(2016)黑1223民初692号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 青冈县人民法院 2016-07-11

原告宋X，干部，现住青冈县。身份证号：×××
被告某保险公司
负责人赵玉双，职务总经理。
机构代码：76602604-4
委托代理人李学峰，该公司职员。
原告宋X与被告人身意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年5月26日，立案受理后，依法由审判员姜国福适用简易程序，于2016年6月29日，公开开庭进行了审理。原告宋X，被告委托代理人李学峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宋X诉称，原告2015年4月17日18时许，原告在工作中搬运应急用红绿灯时意外受伤，将脚部砸伤。原告在被告处投保人身意外伤害保险。原告出院后，已多次找被告请求保险理赔，均遭到被告的拒绝。被告的行为侵害了原告的合法权益。现原告依法提起诉讼，要求被告立即给付保险理赔金65000元。望人民法院查清案件事实，支持原告的诉讼请求。
被告某保险公司辩称，对原告受伤的事实及经过无异议，根据原告提供的证据，我公司在人身伤害意外保险责任限额内承担赔偿责任。
经审理查明，原告主张其于2015年4月17日18时许，原告在工作中搬运应急用红绿灯时意外受伤，将脚部砸伤。被告对原告受伤的事实无异议。本院予以确认。
法庭出示绥化市人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定结论：一、宋X的伤参照黑鉴（81）2号文件之规定，自受伤之日起对症治疗五个月终结医疗二、依照中华人民共和国国家标准GB/T18160-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致伤等级》文件十级12款身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度障碍之规定属十级伤残。三、护理期限及人数，依照GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范文件10.2.18-a款护理期60日，住院期间每日护理2人，余为1人。四、误工期限，依据GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范文件10.2.18-a误工期120日。经当庭质证，某保险公司无异议。本院予以采信。
原告请求赔偿各项损失：医疗费3453.39元；伙食补助费3300元，根据住院天数每天100元；护理费12808.89元，每天137.73元；伤残赔偿金48406元，根据鉴定十级残；精神抚慰金4000元；鉴定费2700元。合计金额74668.28元。医疗费票据、清单、病历、诊断予以证实。经当庭质证，对医疗费无异议。伙食补助费、护理费、精神抚慰金依据人身团体意外伤害保险合同此三项费用不在赔偿范围内。伤残赔偿金依据人身团体意外伤害保险合同第五条（2），原告为十级残，应按10%给付伤残赔偿金。同时，原告伤残适用标准错误，应适用人身伤害赔偿标准而非职工工伤赔偿标准。对于原告的十级伤残，我公司不同意赔偿伤残赔偿金。保险金额主险每人死亡或伤残最高限额为5万元，附加险医疗费最高限额为1.5万元。
以上事实，有医疗费票据、清单、病历、诊断、司法鉴定意见书予以证实。对原告各项损失74668.28元予以确认。
原告主张，单位为原告投保人身意外伤害保险。保险条款未向被保险人履行告知义务，没看到过合同及条款，什么也没有告知，不知道免赔项目。保险公司应按法律规定对原告进行赔偿。被告代理人称不清楚业务员是否履行告知义务。本院对保险人未向被保险人履行保险条款告知义务的事实予以确认。
本院认为，本案属人身意外伤害保险纠纷，保险人与投保人之间有书面保险合同，投保人对保险人交纳保险费，双方即形成保险合同关系。本案系投保人购买保险人人身意外伤害保险，因原告发生意外伤害，而要求保险人给付保险理赔金的保险合同。本案中，保险人主张保险条款规定十级伤残按10%赔偿保险金。保险合同条款属其自行制定格式合同条款，对保险人而言，不仅要求具有一般的诚实信用，而且要求保险人还应当负担对特定的被保险人的提示义务和说明义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，因保险人未对投保人提供格式合同条款，关于保险人免责条款，保险人未提示投保人特别注意阅读，也未对投保人进行明确的解释，故该免责条款对投保人不产生效力。在免责条款对投保人不产生效力的情况下，双方仍应按保险合同的约定履行自己的义务。保险人应按其保险合同约定的意外伤残保险金50000元、意外医疗保险金15000元，对被保险人进行赔偿。原告的诉讼请求，因有事实依据和法律依据，本院应依法予以支持。支持赔偿原告残疾赔偿金数额48406元，医疗费6753.39元（其中医药费3453.39元、伙食补助费3300元属医疗费范围），合计理赔总金额为55159.39元。被告的抗辩意见，缺少事实依据和法律依据，本院不予采纳。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后五日内，给付原告宋X意外伤残保险金48406元、意外医疗保险金6753.39元，合计理赔金为55159.39元。
二、驳回原告宋X其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费原告预交713元，由被告中国大地财险保险股份有限公司绥化中心支公司负担590元（适用简易程序审理案件，诉讼费减半收取），返还原告123元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绥化市中级人民法院。
审判员　　姜国福
二〇一六年七月十一日
书记员　　孟　婷