（2015）泸民终字第1116号 人身保险合同纠纷 二审 民事 泸州市中级人民法院 2016-05-24

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：四川省泸州市江阳区。
负责人张骏，经理。
委托代理人孟凡像，四川康乾律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）邢XX，男，生于1986年2月15日，汉族，住四川省泸州市江阳区。
委托代理人黄六生，四川景上律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称：太平洋财保泸州中心支公司）与被上诉人邢XX人身保险合同纠纷一案，不服泸州市江阳区人民法院（2015）江阳民初字第5025号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财保泸州中心支公司的委托代理人孟凡像，被上诉人邢XX及其委托代理人黄六生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年1月31日，邢XX向太平洋财保泸州中心支公司投保了两份“驾驶人员意外伤害综合保障”保险产品，每份意外伤害医疗保险金额为2000元、意外伤害为20000元，保险费100元，保险期限为2013年2月1日至2014年1月31日。太平洋财保泸州中心支公司向邢XX交付了两张《驾驶人员意外伤害综合保险卡》约定，在本卡激活有效期内进行激活操作，激活有效期过后尚未激活的，本卡作废，可以选择登录WWW.cpic.com.cns×b或电话方式完成激活，具体操作方法参见本卡使用指南，在激活本卡前登陆WWW.cpic.com.cns×b或至我司营业厅查询具体条款内容，应确认所填写的激活信息的真实性和正确性，一旦激活成功，即表示同意保险合同内容，保险合同同时成立，本卡激活成功后即视为本公司签发的保险单，本公司在本卡激活成功后将根据约定承担保险责任，凭本卡可进行查询和理赔等。但太平洋财保泸州中心支公司未将保险卡中约定的使用指南交付邢XX。2014年1月24日，邢XX驾驶川EXXX266号普通摩托车，从江安县桐梓镇方向往江安县清水镇方向行驶至江安县境内096县道10KM＋300M处时，由于操作不当，致车辆失控后驶向道路东侧车道与他人驾驶的货车发生碰撞，邢XX受伤的交通事故。邢XX受伤后被送往江安县人民医院救治住院1天，产生医疗费用2193.81元（含救护车费用）。后出院送往泸州医学院附属医院治疗，住院26天，用去医疗费44050.06元。经鉴定邢XX的伤残等级为10级，续医费7500元。邢XX多次要求被告理赔未果，故诉讼要求太平洋财保泸州中心支公司支付保险金44000元，本案诉讼费由太平洋财保泸州中心支公司承担。
原审法院认为，邢XX向太平洋财保泸州中心支公司投保了两份《驾驶人员意外伤害综合保障》保险，同时太平洋财保泸州中心支公司将《驾驶人员意外伤害综合保险卡》交付给邢XX，双方的保险关系成立。该保险卡未载明合同内容和条款，且太平洋财保泸州中心支公司无证据证明将合同内容以书面或口头形式向邢XX作出明确说明，故太平洋财保泸州中心支公司举证的《使用指南》对邢XX不产生效力。邢XX要求太平洋财保泸州中心支公司支付保险理赔款的主张合法，原审法院予以支持。太平洋财保泸州中心支公司辩称应以《使用指南》中的伤残等级进行鉴定和赔付的主张，缺乏事实依据，原审法院不予采信。邢XX的损失：伤残赔偿金44736元，医疗费46243.87元，扣除交强险中应赔偿的1万元医疗费，医疗费36243.87元，两项均超出了太平洋财保泸州中心支公司理赔的金额，以太平洋财保泸州中心支公司理赔的金额为限，两份人身伤害保险金额计40000元，两份意外伤害医疗保险金额计4000元，合计44000元。据此原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付邢XX的意外伤害损失和医疗费用合计44000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费450元，由太平洋财保泸州中心支公司承担。
宣判后，上诉人太平洋财保泸州中心支公司不服一审判决，向本院提起上诉，其主要的上诉理由是：一、原审法院认定事实不清，被上诉人邢XX提供的《法医学鉴定意见书》不是依据双方签订的保险合同条款即使用指南中约定的人身损害评定标准作为评残依据，原审法院采信，属于事实认定错误；二、原审法院适用法律错误，本案争议的是保险金的赔偿与计算问题并非免责条款的约定或保险人的告知义务，故原审法院未依据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定对本案必须的证据进行查证和举证责任分配，导致错误判决。故，请求依法撤销一审判决，发回重审。
被上诉人邢XX辩称：一、使用指南不是保险合同的组成部分，不能作为本案赔偿金额的计算依据；二、就保险合同的成立和使用条款，上诉人太平洋财保泸州中心支公司没有履行告知义务。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
二审查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审法院所查明的事实和证据予以确认。
本院认为，本案争议焦点系上诉人太平洋财保泸州中心支公司是否履行告知义务，使用指南中关于人身保险伤残评定标准的约定是否属于免责条款。上诉人认为该使用指南中的人身保险伤残评定标准不是免责条款，而是保险金额计算的依据应当适用，同时被上诉人邢XX激活保险卡的行为即视为其已经阅读相关保险条款，保险人已经尽到告知义务。本院认为，该条款约定保险人计算保险金时，根据投保人不同伤残等级程度确定不同的保险金赔付比例，属于《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定中的“比例赔付”，故应当被认定为责任免除条款。同时根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，对保险合同格式条款的说明和免责条款的明确说明，是保险人的法定义务，是上诉人太平洋财保泸州中心支公司应当主动提供的，由于对网络操作水平以及对专业保险条款认知的差异，不能认为被上诉人邢XX通过网络激活保险卡的行为，就视为保险人已经对保险条款进行了相应的说明，上诉人太平洋财保泸州中心支公司所提供的保险卡上记载“一旦激活成功，即表示同意保险合同内容”的表述对被上诉人邢XX不发生效力，且上诉人太平洋财保泸州中心支公司也没有证据证明其向被上诉人邢XX交付了保险卡的使用指南，因此不能认定其履行了保险法所规定的提示义务，该保险使用指南的免责条款对投保人不产生效力。故原审法院采信依据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GBXXX67-2002）》和《法医临床检验规范》（SF／ZJXXX3003-2011）标准出具《司法鉴定意见书》并无过错。上诉人太平洋财保泸州中心支公司的上诉理由不能成立。
综上所述，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　林乐斌
代理审判员　　张晓余
代理审判员　　钟　洁
二〇一六年五月二十四日
书　记　员　　罗玉欣