（2016）皖08民终243号 人身保险合同纠纷 二审 民事 安庆市中级人民法院 2016-03-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省太湖县。
负责人：李X，该支公司经理。
委托代理人：钱X，安徽高辰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈X甲，学生。
法定代理人：陈X乙，农民。
上诉人为与被上诉人陈X甲人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太湖县人民法院（2015）太民二初字第00291号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，上诉人某保险公司的委托代理人钱X到庭参加了诉讼，被上诉人陈X甲及其法定代理人陈X乙经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年9月1日，陈X甲在中财保太湖支公司购买了一份“学生、幼儿意外伤害保险”。中财保太湖支公司向陈X甲开具一份格式的收费证明，其背面载明的保险方案约定：意外身故××保险金额5000元，按伤残程度确定给付比例；意外伤害医疗保险金额5000元，其中每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；疾病住院医疗保险金额60000元。保险期间自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。2014年9月2日，陈X甲驾驶电动自行车沿211省道由东向西行驶至0124公里740米处，被孔贵平驾驶的小轿车撞伤。经住院治疗，共花去医疗费65976.49元。经鉴定机构鉴定，陈X甲构成十级伤残，其后续治疗费约8000元。
原审认为：陈X甲与某保险公司之间的保险合同关系依法成立，双方均应按合同的约定行使权利、履行义务。由于陈X甲因交通事故受伤后花去医疗费6万余元，后经安徽同德司法鉴定所鉴定构成十级伤残，且事故发生在保险期间，根据保险合同约定，陈X甲有权向某保险公司主张意外伤害保险金的给付。保单约定意外伤害医疗保险金额5000元，同时约定每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%，故某保险公司应按约定给付陈X甲医疗保险金3960元［（5000-50）×80%］。某保险公司抗辩认为，陈X甲所花医疗费用已在第三方得到赔偿，保险公司按约定不再补偿。因双方订立保险合同时，保险公司未向投保人交付保险条款，更未能举证证明已就该条款向投保人履行了明确说明义务，故对某保险公司的该项抗辩不予采纳；保单约定意外身故××保险金额5000元，并按伤残程度确定给付比例，该条款系减轻保险人责任条款，但合同中未对该项条款做出明确说明，且某保险公司亦无法提供证据证明该项条款已在订立合同时向投保人告知。故对于该项损失被告应按约赔付原告5000元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告某保险公司于判决生效后三日内支付原告陈X甲伤残、医疗保险金共计8960元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告某保险公司负担。
人保财险太湖中心支公司不服上述判决上诉称：2015年9月2日，陈X甲驾驶电动自行车被孔贵平驾驶的小轿车撞伤，经住院治疗花费医疗费65976.49元。2015年9月18日陈X甲向太湖县法院起诉，诉讼过程中申请对其伤情进行了司法鉴定，鉴定意见为十级伤残。后经太湖县法院判决，陈X甲的全部损失已经全部得到赔偿。根据上诉人与被上诉人之间签订的“学生、幼儿意外伤害保险”约定，保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按比例赔偿。因被上诉人的医疗费已经全部得到赔偿，故上诉人在医疗费保险限额内依照合同约定应不予赔偿。而按照合同约定，根据《人身保险伤残评定标准》，应按约定的评残比例进行赔偿，因被上诉人被鉴定为十级伤残，上诉人可依照合同的约定按5000元的10%即500元予以赔偿。综上，请求：1、二审法院撤销一审法院认定的有关医疗费用3960元的判决；2、二审法院改判一审法院认定的有关××赔偿金为500元。
陈X甲及其法定代理人陈X乙均未发表答辩意见。
双方当事人在二审中均未提交新证据，对原审证据均未提出新的复核意见，本院认证意见亦同于原审。
本院经审理查明：一审查明的事实属实，依法应当予以确认。
本院另查明：陈X甲在某保险公司购买的“学生、幼儿意外伤害保险”系由安徽省太湖中学代办，上诉人庭审中自认其无证据证明已经将人身保险伤残评定标准提交给太湖中学。
本院认为：本案争议焦点为某保险公司是否应当赔付陈X甲保险金8960元。本案中，双方的保险合同关系依法成立，合同双方均应按照约定行使权利、履行义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款的规定，涉案的《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》中“被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”的条款以及《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害保险条款》中“保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××保险金”的条款均属于免除保险人责任的条款。因某保险公司二审庭审时自认保险系由陈X甲就读的太湖中学代办，却无证据证明已向投保人陈X甲或者代办人太湖中学交付了保险条款及《人身保险伤残评定标准》，也无证据证明其已就该条款向投保人履行了明确说明的义务，故上述条款均不产生法律效力。其所谓陈X甲的医疗费用已经得到赔偿，保险公司依照约定不应再赔偿的上诉理由及应按照伤残程度及《人身保险伤残评定标准》赔付陈X甲意外身故××保险金500元的上诉理由均不能成立。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　杨再松
代理审判员　　王纯兵
代理审判员　　丁　俊
二〇一六年三月十五日
书　记　员　　江　远