（2015）临民初字第737号 人身保险合同纠纷 一审 民事 临泽县人民法院 2015-11-01

原告兰X，男，汉族，学生。
法定代理人兰吉旭，男，汉族，农民，系兰X父亲。
委托代理人程国明，甘肃雪山律师事务所律师。
被告某保险公司。
地址临泽县。
负责人朱奇，该支公司经理。
委托代理人马振清，甘肃峰和律师事务所律师。
原告兰X与被告人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告法定代理人兰吉旭及委托代理人程国明、被告委托代理人马振清均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告兰X诉称：2013年7月30日，原告父亲兰吉旭在被告公司为原告签订保险合同，投保学生安康保险，年交费100元，保险期限为一年，合同于当日生效。其中，意外残疾保险金额为4万元、意外住院保险金额为1万元、疾病保险住院医疗费用5万元。2013年10月22日17时40分许，原告的奶奶康淑兰骑自行车捎带原告在312国道2685公里＋424米处，被他人驾驶的货车追尾碰撞，致原告的身体受伤，经临泽县人民医院抢救后转入张掖市人民医院住院治疗27天，被诊断为急性颅内损伤、左枕部头皮血肿、脑挫伤、继发性癫痫、左肺挫伤，支付住院医疗费14056.63元。原告伤情经甘肃法医学鉴定所评定为五级伤残。后作为投保人的原告父亲向被告报案，提供理赔资料要求理赔，被告拒绝赔付。现要求被告支付意外残疾保险金4万元，支付意外住院保险金8000元，支付意外疾病住院医疗费用保险金11245元，合计59245元；被告承担本案诉讼费。
被告某保险公司辩称：原告投保学生、幼儿安康保险及交纳保险费100元属实。本案原告的伤系交通事故造成，即系意外事故造成。根据学生幼儿医疗保险条款约定，在保险人向被保险人支付保险金时扣除已赔的部分。原告的医药费已得到赔付，被告对原告主张的医药费不再赔付。原告出具的鉴定结论为五级伤残，被告认可原告的五级伤残结论，即4万元的20%。根据原告在庭审中提交的保险确认书签字，被告已对保险条款和免责条款履行了告知义务，且有被保险人签订确认。按照保险合同的约定，原告住院费、医药费用不属于被告赔偿范围。综上，被告对其原告残疾赔偿金按五级伤残赔偿8000元，现原告作为被保险人遭受意外致残，原告要求被告支付意外住院保险金、疾病住院医疗费用保险金，已经在机动车交通事故责任纠纷一案中由中国人寿财产保险股份有限公司赔付，不应再重复赔偿，法庭应驳回原告要求承担意外住院保险金、疾病住院医疗费用的诉讼请求。
案经审理查明：2013年7月30日，原告父亲兰吉旭在被告公司签订保险单为原告兰X投保学生、幼儿安康保险，保险期限为1年，自2013年8月25日至2014年8月24日止，原告父亲兰吉旭交纳保险费100元。保险协议约定保障项目，1、意外身故、残疾、烧伤保险金4万元。2、意外伤害门诊、急诊、意外住院保险金1万元，给付比例80%。3、疾病住院医疗费用保险金5万元，给付比例80%。上述三项适用《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》，约定按学生、幼儿安康保险方案二确认，合同于当日生效。2013年10月22日17时40分，原告奶奶康淑兰骑自行车捎带原告在G312国道2685公里＋424米处被董兆杰驾驶的福田牌货车追尾碰撞，致康淑兰及原告身体损伤，原告被送往临泽县医院抢救，后又转入张掖市医院住院治疗27天，诊断为急性颅内损伤、左枕部头皮血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、继发性癫痫、左肺挫伤，花住院费用14056.63元。2014年7月9日，原告经甘肃法医学会司法医学鉴定中心鉴定伤残等级评定为五级伤残。原告兰X的护理依赖程度评定为部分护理依赖，需一人长期护理。
另查明，原告兰X、康淑兰与董兆杰、丰祥建材公司机动车交通事故责任纠纷一案，张掖市中级人民法院作出的（2015）张中民终字第109号判决书，对原告医疗费、残疾赔偿金等赔偿金额为197240.62元。
上述事实，由双方当事人的当庭陈述及原告向法庭提交的保险信息表一份、保险单一份、保险条款一份、诊断证明一份、病人出院证书一份、住院结算单一份，司法医学鉴定书一份、（2015）张中民终字第109号判决书复印件一份、《人身保险伤残评定标准》复印件一份，被告提交的《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》复印件所证实。经质证，原被告对上述证据均无异议。法庭认为，上述证据形成证据链条，相互印证，依法予以采信。
本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告父亲兰吉旭在被告处为原告兰X投保学生、幼儿安康保险，并交纳保险费，双方之间形成的人寿保险合同关系合法有效，合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告交纳了保险费，已履行了合同约定的义务。保险合同成立并生效后，保险合同双方当事人应当按照保险单、投保信息确认表及保险条款等合同组成部分履行合同内容。本案中，被告给原告提供合同及保险条款、投保信息确认表均系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，被告与原告对合同赔偿项目和计算标准有争议，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原告因意外交通事故致残、意外伤害住院，协议约定，给付意外残疾保险金最高限额4万元。原被告签订保险合同所适用的《人身保险伤残程度与保险金给付表》被中国保监会废止，被告公司自2014年1月1日起适用中国保险行业协会联合会中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），若按新的标准给付金额大于条款约定的旧伤残标准，则按新标准保障被保险人的利益，该标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度的第一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告的伤残依据该标准“1神经系统的结构和精神功能，1.1脑的结构损伤，智力功能障碍”表第四项“颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态”对应伤残4级，给付比例为70%。原告智力测试检查智商为45，智商小于上述的49，原告的意外残疾保险金为4万元×70%=2.8万元。原告因意外伤害花住院费用14056.63元，按照约定意外住院保险金最高限额1万元计算，给付比例80%，即原告的意外住院保险金8000元。原告因意外交通事故住院，并非本身疾病进行住院治疗，故原告要求被告给付的疾病住院医疗费用保险金，不符合保险合同约定，本院依法不予支持。被告辩解只对其原告意外残疾赔偿金按险单所列的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的比例给付，以鉴定结论五级伤残的50%赔偿2万元，但该比例表已被中国保监会废止不再适用，故其理由不能成立，本院不予采纳。对于原告意外伤害住院保险金，被告辩解已经在机动车交通事故责任纠纷一案中由第三方给予赔偿，不应再重复赔偿的理由，因原被告之间形成人身保险合同，被告的义务在于当保险事故发生时，按照原告支付的住院费的比例给付保险金，至于原告所支付住院医疗费是否已经其他途径获得补偿赔偿，并不影响被告承担给付保险金的义务，故其对此的辩解理由亦不能成立，依法不予采纳。案经合议庭评议，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告中国财产保险股份有限公司临泽县支公司在本判决生效后十日内给付原告兰X意外伤残保险金2.8万元；
二、被告中国财产保险股份有限公司临泽县支公司在本判决生效后十日内给付原告兰X意外伤害住院保险金8000元。
三、驳回原告兰X的其他诉讼请求。
案件受理费1282元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
审判长刘江
审判员李荣
人民陪审员鲁延鹏
二〇一五年十一月一日
书记员裴金凤