（2015）雅民终字第1031号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2015-11-23

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省雅安市雨城区。
负责人：黄X，系该公司总经理。
委托代理人（特别授权）：刘婕，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，生于1971年7月27日，汉族，四川省中江县人，住四川省中江县。
委托代理人（特别授权）：唐智斌，雅安市雨城区青江法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，四川省雅安市雨城区人民法院于2015年8月13日作出（2015）雨城民初字第735号民事判决，某保险公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2013年11月10日，雅安市政建设有限公司因承建康定县龙洞电站工程在某保险公司处购买了一份不记名《建筑施工人员团体意外伤害保险》，合同约定意外伤害赔偿金每人限额为60万元，意外医疗赔偿金每人限额为5万元，伤残按四川省工伤管理规定执行，适用保险条款为《团体意外伤害保险条款（2012版）》。
王XX于2014年2月14日与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工，月工资5000元。同年9月22日，王XX在工地施工时意外受伤，后入甘孜州人民医院住院治疗，7日后出院，医嘱休息3个月。王XX总计花费医疗费5011元。王XX伤愈后委托甘孜州阳光司法鉴定中心按工伤标准进行伤残等级鉴定，王XX伤残等级鉴定为八级伤残。此后，王XX向某保险公司申请保险赔付未果，提起本案诉讼。一审庭审中，某保险公司申请重新鉴定，经四川求实司法鉴定所鉴定，结论为：根据送检王XX相关资料，受伤致第7胸椎椎体骨折和胸腰部软组织损伤，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1998年）》的相关规定，王XX摔倒受伤的伤情未达该残疾程度标准。
一审法院认为：王XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后在该公司承包的龙洞水电站工地务工，系案涉保险合同之被保险人，其有权要求某保险公司按照保险合同约定支付保险赔偿金。鉴于本案双方当事人争议焦点应不应适用按工伤标准进行伤残等级鉴定，涉及到对保险单特别约定条款中“伤残按四川省工伤管理规定执行。”的性质认定，该特别约定条款虽出现在特别约定栏目，但是和合同文本的其它部份通过一种手段一次性生成，不排除是某保险公司为了重复使用而预先拟定，在某保险公司无证据证明情况下，为了防止保险人滥用此方式规避法律对格式条款的规制，按照对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，在本案应适用对某保险公司不利的解释即适用按工伤标准进行伤残等级鉴定，因此一审对王XX主张按工伤标准进行伤残等级鉴定予以支持。由于不适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1998年）》的相关规定，王XX工伤保险待遇为：一次性工伤医疗补助和伤残就业补助金32957元（统筹地区上年度职工月平均工资3295.70元×10个月）、一次性伤残补助金35000元（统筹地区上年度职工月平均工资5000元×7个月）、医疗费5011元、住院生活补助费、护理费700元（100元×7天）、交通费800元（酌定）、停工留薪工资16150元（按3个月又7天计算），总计90618元。前述工伤保险待遇均未超过保险合同约定的保险金，因此本院对王XX要求某保险公司支付保险金诉讼请求在90618元内予以支持。某保险公司申请鉴定所支出的鉴定费，属某保险公司的举证范畴，此费由某保险公司负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内向王XX支付保险赔偿金90618元。
宣判后，某保险公司向本院提起上诉称：王XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》以及《给付表一》不属于保险责任免除条款，王XX系因工受伤证据不足，请求撤销一审判决驳回王XX的全部诉讼请求。
王XX答辩称：答辩人是在保险范围内因工受伤，一审中提供相关的劳动合同关系，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉维持原判。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相同，本院予以确认。
本院认为，2013年11月10日，雅安市政建设有限公司承建康定县龙洞电站工程并在某保险公司处购买了一份不记名《建筑施工人员团体意外伤害保险》。2014年2月14日王XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后，王XX成为该保险合同之被保险人之一。王XX在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工时意外受伤，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险》中特别约定“伤残按四川省工伤管理规定执行。”，一审法院据此，对王XX按工伤保险待遇计算保险金并进行判决，符合《建筑施工人员团体意外伤害保险》中的特别约定。某保险公司上诉认为，王XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目以及王XX因工受伤证据不足的上诉理由与本案查明的事实不符。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2065元，由上诉人某保险公司承担；一审案件受理费按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　周正斌
代理审判员　　周玉蓉
代理审判员　　邓　飞
二〇一五年十一月二十三日
书　记　员　　赵　楷