（2015）雅民终字第1004号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2015-12-01

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：四川省雅安市雨城区。
负责人袁泽军，系该支公司经理。
委托代理人冯向康，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）明XX，男，生于1965年1月25日，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托代理人汪建国，四川民欣律师事务所律师。
委托代理人王齐凌，四川民欣律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人明XX保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2015）雨城民初字第1276号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审经审理查明，2013年7月30日，雅安市金太阳高速公路保洁养护有限公司为明XX在内的29名员工在某保险公司处购买了团体意外伤害保险。双方约定“按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额300000元；每次意外伤害限额300000元。保险期间自2013年8月14日零时起至2014年8月13日二十四时止。”2013年11月15日，明XX乘坐付克明某某驾驶的小型客车行驶至京昆高速1936Km＋100m处时发生交通事故，造成明XX受伤住院治疗。2014年7月29日，明XX将其所受残疾程度向四川求实司法鉴定所申请保险残疾程度鉴定。2014年8月5日，四川求实司法鉴定评定明XX的交通伤残等级为一个五级、一个七级、两个十级，一审法院（2015）雨城民初字第75号民事判决书确定明XX的残疾赔偿金为308678.40元。某保险公司主张应适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定明XX的残疾程度和赔偿金额，但未提供证据证明签订保险合同时已向投保人提供了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也无证据证明履行了告知义务。一审法院已当庭决定不同意某保险公司提出的重新鉴定申请。
一审法院认为，雅安市金太阳高速公路保洁养护公司作为投保人为明XX等29人在某保险公司处投保了《团体意外伤害保险》，并交纳了保险费，因此，明XX与某保险公司之间存在意外伤害保险合同关系。该《团体意外伤害保险》是当事人的真实意思表示，未违反法律的禁止性规定，合法有效，应当作为处理本案纠纷的依据。根据双方的诉辩意见进行归纳，本案争议的焦点为某保险公司是否对免责条款履行了提示和说明义务及保险金赔付的标准问题。关于某保险公司是否对免责条款进行了提示说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司提交的伤残评定标准及保险金赔付比例的条款，含有免除保险人责任的内容，依法应向投保人进行提示及说明，某保险公司未能提供证据证明订立合同时向投保人或明XX提供了该条款，更无证据证明某保险公司对该条款进行了提示及说明，某保险公司提交的伤残评定标准的内容对明XX不产生效力。某保险公司辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，一审法院不予采纳。关于保险金的赔付标准问题。鉴于保险合同中涉及按比例赔付的条款及比例表对明XX不产生效力，明XX则有权按照合同约定的保险金额主张权利。明XX因交通事故造成伤残，一审法院（2015）雨城民初字第75号民事判决书确定明XX的残疾赔偿金为308678.40元，超过了保险合同约金的意外残疾每人保险金额300000元，某保险公司应当支付明XX保险赔偿金300000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款之规定，判决：一、某保险公司于判决发生法律效力之日起10日内赔偿明XX保险赔偿金300000元；二、驳回明XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司向本院提起上诉并请求撤销四川省雅安市雨城区人民法院（2015）雨城民初字第1276号民事判决，改判驳回明XX的诉讼请求，并由明XX承担一、二审诉讼费用。主要理由为：一、某保险公司对有关保险责任适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的有关事项对投保人雅安市金太阳高速公路保洁养护公司作出了提示和说明，依法该合同内容已发生法律效力。不能以明XX未受到告知为由否决有关保险条款的内容，从而否决保险条款的效力。二、一审判决不允许上诉人申请的重新鉴定，直接适用四川求实司法鉴定所鉴定意见书是错误的。本案中，明XX提交的鉴定意见书是以2013年出台的新保险评残标准为依据评定明XX伤残等级。但雅安市金太阳高速公路保洁养护公司投保的保险为《团体意外伤害保险（2009款）》，该保险险种本身就是2009年款的条款，不可能适用2013年出台的新保险评残标准。
被上诉明XX答辩称：某保险公司的保险合同中含有免责条款，根据保险法的相关规定，保险公司应对免责条款尽到告知义务，但一审中，保险公司并无证据证明其尽到了告知义务，明XX要求保险公司尽到赔偿义务于法有据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
二审经审理查明：明XX伤情于2014年8月5日经四川求实司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》鉴定为4级伤残。
二审查明的案件事实与一审法院查明的基本事实一致，本院予以确认。
本院认为：明XX系雅安市金太阳高速公路保洁养护公司在某保险公司购买的《团体意外伤害保险》的被保险人，在保险合同约定的保险期间内因意外事故致使身体受到伤害并构成残疾，属于保险事故，某保险公司应当按照约定的保险金额予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，某保险公司虽称应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，但并未提供证据证明其在订立合同前就免责条款向投保人进行提示及说明，因此该免责条款不产生效力，保险金额应当按照保单确定的各项限额确定。根据明XX的伤残等级计算的残疾赔偿金已超过保险限额，故保险公司应当在保险限额300000元的范围内予以赔付。某保险公司要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定缺乏依据，一审法院未予准许符合法律规定，应予维持。综上，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由某保险公司承担；一审案件受理费按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郭康燕
审　判　员　　邢　毅
代理审判员　　张韵波
二〇一五年十二月一日
书　记　员　　张　瑜