（2015）雅民终字第1026号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2015-12-08

上诉人（原审原告）徐XX，女，生于1954年11月2日，汉族，住四川省荥经县。
上诉人（原审原告）王X甲，女，生于1979年3月21日，汉族，住四川省荥经县。
上诉人（原审原告）王X乙，女，生于1981年4月22日，汉族，住四川省荥经县。
以上三上诉人共同的委托代理人刘艳，四川三龙律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省雅安市雨城区。
负责人唐正德，系该支公司总经理。
委托代理人李佐洪，四川天责律师事务所律师。
上诉人徐XX、王X甲、王X乙因与被上诉人某保险公司（平安财险雅安中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省荥经县人民法院（2015）荥民初字第707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月6日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年11月30日公开开庭进行了审理。上诉人徐XX、王X甲、王X乙的委托代理人刘艳，被上诉人平安财险雅安中心支公司的委托代理人李佐洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，李德均生前是路丹公司的员工，在路丹公司的球磨车间从事门卫工作。2014年3月4日，路丹公司在平安财险雅安中心支公司处投保短期健康保险和意外伤害险，保险合同号码是12643311900127488194，约定保险期限为12个月，合同生效日期是2014年3月5日零时，险种包括平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安团体意外伤害险，其中平安团体意外伤害保险的保险金额是每人30万元，保险责任为意外伤害身故和残疾，投保人数44人。李德均是在保险期内通过被保险人员名单变更后列入的被保险人之一，受益人为法定。12643311900127488194号《短期健康保险和意外伤害保险保险单》客户联上也注明了“本保险具体免责条款详见所附条款”。同日，路丹公司在内容为“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为12643311900127488194，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收”的《短期健康保险和意外伤害保险客户回执表》上加盖了公司公章和签署了日期。2014年12月23日上午7点40左右，路丹公司的员工杨洪上班时发现李德均睡在球磨车间值班室的床上，喊其并没有反应，便给路丹公司的领导打电话。路丹公司的厂长李涛到达后，摸到睡在床上的李德均的身体还有温度，且无异样，李涛就联系120将李德均送到荥经县中西医结合医院进行抢救，同时拨打了110报警。路丹公司的员工黄又琼给平安财险雅安中心支公司的员工秦雅林打了报险电话，又给平安财险雅安中心支公司的员工黄小群发了李德均的身份证号码信息。李德均被送到荥经县中西医结合医院后，院方即告知了关于李德均已经死亡的消息，并出具了加盖荥经县中西医结合医院疾病证明章的《居民死亡医学证明书》，该《证明书》未载明死亡原因。平安财险雅安中心支公司的员工在李德均死亡的当天就到了荥经县中西医结合医院，发现李德均死亡时没有外伤，便在事故发生的当天起连续两天告知李德均的家属要进行尸检，李德均的家属最终明确不同意进行尸检。2015年3月27日荥经县公安局花滩派出所出具《死亡证明》，证实李德均的户口进行了死亡注销。徐XX、王X甲、王X乙在保险事故发生后通过路丹公司拿到的《平安短期团体意外伤害保险条款》并未有路丹公司的签章。2015年5月6日平安财险雅安中心支公司出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，作出被保险人李德均非保险合同所指意外死亡，非保险责任，拒付保险金的决定。徐XX、王X甲、王X乙不服平安财险雅安中心支公司拒付保险金的决定，故起诉到原审法院。
原审法院另查明，徐XX、王X甲和王X乙依次系死者李德均的妻子、大女儿、二女儿。李德均的父亲王怀珍和母亲陈安芬均早于李德均去世。
原审法院认为，路丹公司与平安财险雅安中心支公司之间的保险合同关系合法有效，李德均系该保险合同中的被保险人，受益人为法定。李德均死亡后应由其继承人申请理赔。李德均的父母已早于李德均去世，因此应由李德均的妻子徐XX和女儿王X甲、王X乙申请理赔。
本案有以下两个焦点：一、平安财险雅安中心支公司是否对投保人路丹公司关于《平安短期团体意外伤害保险条款》中载明的内容及免责条款作出了提示和明确说明。路丹公司在2014年3月4日与平安财险雅安中心支公司成立保险合同关系的时候，在内容为“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为12643311900127488194，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收”的《短期健康保险和意外伤害保险客户回执表》加盖了公司公章和签署了日期。12643311900127488194号《短期健康保险和意外伤害保险单》客户联上也注明了“本保险具体免责条款详见所附条款”，那么该《短期健康保险和意外伤害保险客户回执表》中的“涉及的条款一份”，就应该是《平安短期团体意外伤害保险条款》。《平安短期团体意外伤害保险条款》中免除保险人责任条款，用了与其他条款明显不一样且足以引起投保人路丹公司注意的字体，路丹公司也在《短期健康保险和意外伤害保险客户回执表》加盖公司公章，符合《最高人民法院关于适用最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条和第十三条第二款的规定。综合以上事实，说明了投保人路丹公司认可平安财险雅安中心支公司对《平安短期团体意外伤害保险条款》的内容及免责条款进行了明确说明和提示。徐XX、王X甲和王X乙向原审法院提供的《平安短期团体意外伤害保险条款》是路丹公司保存的，即使没有加盖路丹公司的公章，也不足以证明平安财险雅安中心支公司就没有对《平安短期团体意外伤害保险条款》进行过明确说明和提示。因此，原审法院认可平安财险雅安中心支公司是对投保人路丹公司明确说明或提示了《平安短期团体意外伤害保险条款》上所载明的内容及免责条款。
二、本案中平安财险雅安中心支公司是否应当给付徐XX、王X甲和王X乙关于李德均的身故保险金。《平安短期团体意外伤害保险条款》能够表明意外伤害保险是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾、医疗费用支出为给付保险金条件的保险。《平安短期团体意外伤害保险条款》对意外伤害的解释是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致的身体受到的伤害。以上解释可得出意外伤害保险并不是只要被保险人死亡，保险人就应当无理由支付身故保险金的保险。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，徐XX、王X甲和王X乙作为保险金的受益人应当承担相应的举证责任。但本案中荥经县中西医结合医院出具的《居民死亡医学证明书》和荥经县公安局花滩派出所出具的《死亡证明》，都不能证明李德均的死亡是意外伤害所导致。平安财险雅安中心支公司的工作人员在李德均的死亡原因不明的情况下，从保险事故发生的当天起连续两天内告知徐XX、王X甲和王X乙要进行尸检，但徐XX、王X甲和王X乙明确表示不同意尸检。从而导致平安财险雅安中心支公司不能查清李德均死亡的具体原因，不能确定李德均的死亡是否属于平安财险雅安中心支公司应当承担的保险责任，徐XX、王X甲和王X乙应对此承担责任。根据《平安短期团体意外伤害保险条款》第十九条“……保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。故平安财险雅安中心支公司不予给付徐XX、王X甲和王X乙关于李德均的身故保险金，予以支持。
虽然平安财险雅安中心支公司并未按照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条规定的期限内作出核定和发出拒赔通知书，但是无相关规定要求对不属于保险责任而超过期限核定以及发出拒赔通知书超过核定之日起3日，就应当由保险人承担不利的法律后果。
综上所述，徐XX、王X甲和王X乙要求平安财险雅安中心支公司支付30万元保险金的请求，不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条第一款，《最高人民法院关于适用最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条和第十三条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回徐XX、王X甲、王X乙的诉讼请求。案件受理费5800元（徐XX、王X甲、王X乙已预交），由徐XX、王X甲、王X乙承担。
宣判后，徐XX、王X甲、王X乙向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实错误。1.原审法院认为“被上诉人对投保人路丹公司明确说明或提示了《平安短期团体意外伤害保险条款》所载明的内容及免责条款”这一事实是错误的。本案中，被上诉人并没有向投保人路丹公司履行对保险合同格式条款尤其是其中的免责条款、提示条款、特别约定条款进行提示、告知和说明义务。从原审法院的文字表述来看，可以看出原审法院是通过推测的方式来判断被上诉人对保险条款载明的内容进行明确说明或提示。而在一审庭审中，上诉人与被上诉人各自均向法院提交《保险条款》，但提交的条款并不一致，且在条款结尾处内容为“本人确认已经收到《平安短期团体意外伤害保险条款》…特别就黑体字部份的条款内容…进行了明确说明…。投保人签名或盖章”部分均没有投保人路丹公司签章。因此，即使《短期健康保险和意外伤害保险单》中提及“本保险具体免责条款详见所附条款”，但其所附的条款究竟是何保险条款并不确定，且两份保险合同均不能证明投保人确认被上诉人履行了说明义务。从《短期健康保险和意外伤害保险客户回执表》的内容看，仅能说明：投保人路丹公司收到保险单、保费发票、保险方案和涉及条款，而如上所述，涉及条款是何条款并不能明确；投保人路丹公司审核的仅仅是保险单和发票上所列文字，并未涉及相关保险条款内容；虽然在《回执表》中出现保险方案，在被上诉人并未向原审法院提交保险方案以说明保险方案的内容从而证明其就免责条款等内容履行了明确说明义务。2.原审法院认为平安财险雅安中心支公司不予给付上诉人关于李德均的身故保险金是错误的。首先，被上诉人在《意外险及健康险客户理赔通知书》中记载的拒赔理由为“经调查，被保险人非‘保险合同所指意外死亡’，非保险责任，拒付”，并非上诉人未能提供有关材料以致死亡原因不能查明。同时，在一审庭审中，被上诉人并不能举证证明李德均死亡为非保险责任。其次，根据法律和保险条款的约定，三上诉人已按法律规定和条款约定提供了其所能提供的材料，完成了其举证责任，尸检报告并不属于三上诉人应提交的材料。《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。而原审法院所列举的《平安短期团体意外伤害保险条款》第十九条，其具体内容为“…6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；7.…；除提交上述材料外，保险金申请人申请身故保险金时，为确定事故原因，保险人有权要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定，如进行尸体检验等”；由此可知，三上诉人并非合同相对人，保险条款尤其免责条款并不对三上诉人产生约束；根据保险条款第十九条的约定，即使被上诉人要求尸检，也只能是在上诉人申请身故保险金时，并非在保险事故发生时或保险金申请人申请身故保险金前；即使是需要尸检，也是因为被上诉人并未完全履行其作为保险人所附的告知、说明、引导义务。综上，上诉人在申请保险金时没有责任和义务提交尸检报告。再次，对“意外伤害”的解释应作出有利于上诉人的解释。原审法院引用《平安短期团体意外伤害保险条款》对“意外伤害”的解释“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病客观为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。而从条款本身来看该解释仍然是对“意外伤害”的概括性解释，而“意外”是指“意料之外的事”，而“伤害”包括有形的伤害和无形的伤害，都系客观存在的，意外伤害可能是直接伤害，也有可能是间接伤害。我国《保险法》第三十条规定：对合同条款有两种以上解释的人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、原审法院适用法律错误。1.《保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。从该法律条款的内容可以看出，法律仅要求投保人、被保险人或者受益人提供其所能提供的材料而并非全部材料，在本案中三上诉人已按规定提供了其所能提供的材料，完成了其相应的举证责任。2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款的规定，在本案中，通过审理查明的事实并不能证明被上诉人履行了相关的明确说明义务，原审法院适用该条款认为被上诉人履行了明确说明义务，系适用法律错误。3.本案中，被上诉人一直辩称“李德均系疾病死亡，并非保险责任”，但从未举证证明其主张以及证明其履行了保险人应尽的查勘、调查和引导保险金申请人的义务。原审法院在三上诉人已完成其证明责任，而被上诉人未能证明其主张的情况下适用该条款，驳回三上诉人的诉求系适用法律错误。基于以上理由，上诉人徐XX、王X甲、王X乙请求二审法院：1.依法撤销荥经县人民法院（2015）荥民初字第707号民事判决，在查明案件事实的基础上改判被上诉人向上诉人给付保险金30万元；2.本案一、二审费用由被上诉人承担。
被上诉人平安财险雅安中心支公司答辩称：一、涉案保险合同的内容包括保险责任条款和免责条款，保险公司已向投保人明确说明了这些条款的内容，其实在原审中出庭作证的证人秦雅林陈述得很清楚，投保人已经进行了充分了解包括让单位的法律顾问了解保险合同并进行研究后才决定投保的。投保单也能够证明保险公司是进行了明确的解释和说明保险条款的内容的。二、本案的拒赔理由并不是依据免责条款来拒赔的，本案中被保险人的事故不属于保险责任的范围，这当中涉及举证责任的问题，被保险人认为其死亡是保险责任范围，就应当提供证据加以证明，故上诉人应承担举证不能的法律后果。三、保险事故发生后，保险公司要求进行尸体检查，上诉人的家属不同意尸体检查，保险公司做到了应尽的义务。李德均的死亡没有外伤，从外表上看是不属于意外死亡，不是保险公司的赔偿范围。李德均死亡后，保险公司的员工要求进行尸体检查，当时在茶楼上，死者的家属有一二十人在场，死者家属明确表示不同意尸体检查，故保险公司不应当承担责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：平安财险雅安中心支公司是否应给付徐XX、王X甲和王X乙关于李德均死亡的身故保险金的问题。根据查明的事实，2014年3月4日，路丹公司在平安财险雅安中心支公司投保了短期健康保险和意外伤害险，包括平安团体意外伤害等险种，其中平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，投保人数为44人。李德均虽系在保险期内通过被保险人员名单变更后列入的被保险人之一，但该保险合同并不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对投保人之一李德均产生法律效力，双方均应当按照合同条款履行各自的义务。本案中，徐XX、王X甲、王X乙主张平安财险雅安中心支公司承担赔偿责任的关键是要看涉案事故是否属于保险责任的理赔范围。而依照《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，该法律规定的立法目的在于课以投保人、被保险人或受益人提供索赔损失证明资料的义务，徐XX、王X甲和王X乙作为保险金的受益人应当承担相应的举证责任。结合庭审查明的事实，2014年12月23日上午7时40分左右，路丹公司的员工杨洪上班时发现李德均睡在球磨车间值班室的床上，之后路丹公司的厂长李涛及时联系120将李德均送到荥经县中西医结合医院进行抢救，同时拨打了110报警。李德均被送到荥经县中西医结合医院后，院方即告知了关于李德均已经死亡的消息，并出具了加盖荥经县中西医结合医院疾病证明章的《居民死亡医学证明书》，该《证明书》未载明死亡原因。平安财险雅安中心支公司的员工在李德均死亡的当天就到了荥经县中西医结合医院，并告知李德均的家属要进行尸检。此时李德均的家属徐XX、王X甲和王X乙应积极与平安财险雅安中心支公司进行配合，查明李德均的死因，而李德均的家属最终明确不同意进行尸检。从而导致李德均死亡的具体原因不明确，不能确定李德均的死亡是否属于平安财险雅安中心支公司应当承担的保险责任。对此，徐XX、王X甲和王X乙应承担举证不能的不利后果。而本案中涉案保险合同约定的条款对意外伤害的解释是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致的身体受到的伤害。以上解释从文义上可得出意外伤害保险并不是只要被保险人死亡，保险人就应当无理由支付身故保险金的保险。故原审结合本案的实际，判决驳回徐XX、王X甲和王X乙的诉讼请求并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人徐XX、王X甲和王X乙的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由上诉人徐XX、王X甲和王X乙承担；一审案件受理费按照原判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　羊　平
审　判　员　　陶明刚
代理审判员　　徐　源
二〇一五年十二月八日
书　记　员　　樊　婧