（2015）浦民六（商）初字第4583号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市浦东新区人民法院 2015-07-21

原告张XX，女，汉族，住上海市浦东新区。
原告孙月琴，女，汉族，住上海市浦东新区。
原告贾军，男，汉族，住上海市浦东新区。
上列三原告德共同委托代理人顾亮亮，上海市新闵律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地上海市虹口区。
负责人张渝，总经理。
委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。
原告张XX、孙月琴、贾军与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月4日受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2015年6月3日公开开庭进行了审理。原告贾军、原告张XX、孙月琴、贾军的共同委托代理人顾亮亮、被告某保险公司的委托代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张XX、孙月琴、贾军诉称：2014年4月14日，上海中寅金属有限公司（以下至判决主文前简称中寅公司）作为投保人，为中寅公司31名职工分别投保了被告公司的团体人身意外伤害保险（13版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）及附加意外伤害住院津贴保险，保险期间自2014年4月15日起至2015年4月15日止。其中，团体人身意外伤害保险责任为意外伤害身故及残疾，31人保险金额均为人民币500，000元。同年10月10日，经中寅公司与被告协商一致，将上述保险单种的被保险人何仕鹏变更为贾建忠，且上述批改自2014年10月11日生效，直至该保单保险期满。在保险期间内，贾建忠在中寅公司工作期间担任勤杂工，2014年12月31日夜晚，贾建忠在值班期间不慎从中寅公司员工宿舍二楼楼梯处摔下，后至2015年1月1日上午9时许中寅公司的其他员工发现贾建忠已经死亡。投保人中寅公司代原告向被告申请理赔，但被告一直拒绝支付贾建忠的保险金。原告张XX、孙月琴、贾军系被保险人贾建忠的妻子、母亲及儿子，贾建忠的父亲于2012年已经死亡。三原告诉至法院，要求被告向三原告支付被保险人贾建忠的身故保险金500，000元并承担诉讼费。
被告某保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求，出险以后根据原告索赔时提供的居民死亡原因说明书上载明死亡原因为猝死，根据保险条款第十二条第五款，猝死导致的伤害、身故，被告不支付保险金。
经审理查明，中寅公司为公司员工投保团体人身保险，被保险人为31人，险种为团体人身意外伤害保险（13版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）及附加意外伤害住院津贴保险，保险期间自2014年4月15日起至2015年4月15日止。贾建忠为被保险人之一，意外伤害保险金额为500，000元。《团体意外伤害保险》条款对意外伤害定义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”；第十一条“保险责任”约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按照保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”；第十二条“责任免除”约定“被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中枢、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口不在此限），保险人不负任何给付保险金责任”。2015年1月1日，被保险人贾建忠死亡。公安机关出具的《居民死亡确认书》上载明死亡原因为猝死。2015年3月30日，被告发出拒赔通知书，理由是根据家属提供的居民死亡确认书显示被保险人的主要死亡原因为猝死，属于免责范围。2015年5月4日，原告诉至本院提起本案诉讼。
再查明，被保险人贾建忠的父亲已身故；原告张XX系贾建忠之妻，原告贾军系贾建忠之子，原告孙月琴系贾建忠之母，为贾建忠的法定继承人。
庭审中，原告认为，猝死并不单指疾病死亡，猝死应当包括非疾病的死亡。根据现场勘查照片看出，被保险人是从楼梯口摔下去而死亡的，所以摔下楼梯是死亡的重大诱因，猝死只是死亡的形态，而不是死亡的原因；本案事故发生后，中寅公司员工及时报案，原告也已经提供体检报告等相应证据证明被保险人死亡前的身体状况是健康的，被保险人死亡并非疾病导致的；而被告未能举证证明被保险人死亡是自身疾病造成的，应承担举证不能的法律后果。
被告则辩称保险合同约定的是意外伤害，是外来的、非本意的、非疾病的伤害，本案条款中也明确约定了“猝死”属于责任免除范围，只要死亡原因是猝死，被告就有权拒赔。事发后，公安机关对死亡原因认定为猝死，属于免责范围，被告也无需再对死亡原因进行调查认定。不管原告是否已经及时报案、也不管被告是否提出需要尸检，对于公安机关作出的“猝死”死亡原因，原告从未提出过异议，所以现在被告拒赔，责任不在于被告；对体检报告的时间跨度达一年以上，不能证明被保险人死亡时的身体状况，而且也仅有一些基础项目，不能排除因疾病猝死的可能，原告的证据也无法证明被保险人是从楼梯上摔下来而死亡的。
本院认为，中寅公司与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。三原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案中，双方的争议焦点是被保险人贾建忠猝死是否属于被告的免责范围
首先，被告认为只要是猝死就属于被告的免责范围，对此，本院认为，涉案保险条款约定“被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死……，保险人不负任何给付保险金责任。”按照通常理解，属于免除责任的应当是因被保险人的疾病导致的猝死，但猝死也包括非疾病的意外死亡，条款并未明确约定对于非疾病导致的猝死，保险人不承担保险责任。因此对非疾病因素导致的猝死，被告应当承担给付意外伤害保险金的责任，对被告的该辩称，本院不予采信。
其次，对猝死的原因应结合被保险人的具体情况加以认定。公安机关仅载明被保险人死亡原因系猝死，未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡。原告提供的被保险人的体检报告也未载明其存在可能引发死亡的疾病。而且本案中，被告仅依据死亡确认书拒赔后，也未再对死亡原因进行调查认定。而被保险人被发现死亡时系在二楼楼梯间，也无法排除系其他原因导致猝死。在此情况下，尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。
最后，本案中原告已经提供体检报告等证明被保险人不存在潜在疾病，完成了自己的初步证明义务。此时，应由被告方证明其所主张的被保险人猝死是由潜在疾病所致。事故发生后，被告未对事故原因调查，仅是依据公安机关作出的猝死结论，但该结论未排除非疾病猝死，故难以支持被告主张。本院认为，原告已尽初步证明义务的情况下，被告不能证明其所主张的被保险人的死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。
因此，在被告不能举出相反证据的情况下，被告所辩称的免责理由依据不足，不能成立，应承担相应的保险责任。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告张XX、孙月琴、贾军保险金500，000元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，800元，减半收取计4，400元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员　　周士钧
二〇一五年七月二十一日
书记员　　赵　燕