（2020）川18民终106号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2020-03-09

上诉人：某保险公司，住所地:广东省深圳市罗湖区/27楼。
负责人：赵X，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：潘X，北京盈科（成都）律师事务所律师。
被上诉人：刘XX，男，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：蔡XX，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人刘XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2019)川1802民初1859号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求依法撤销一审判决，改判按照保险合同约定承担保险责任，即依照《人身保险伤残评定标准》的规定进行赔付;二、一、二审诉讼费由刘XX承担。事实和理由：一、一审法院事实认定错误，某保险公司主张按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》认定被保险人伤残等级并按对应给付比例支付保险赔偿金不属于免责条款。即使法院不认可某保险公司的申请重新鉴定，那么意外死亡残疾的保险金也仅应为100000*10%=10000元，而不是原审法院判决的66432元。二、保险合同的订立遵循公平原则，一审法院的裁判有违公平原则。本案中，如按照一审裁定结果，现实中保险人将无法通过收取保费的高低来区分承担被保险人的风险，也就是说，对于被保险人、投保人来说，购买高额保费产品获得高额保险赔付利益与购买低额保费产品获得一定的保险损失补偿的差别将不复存在或差别微小，保险人将按照被保险人遭受全部损害在保险金范围内赔偿，这与人身保险合同商业性特征相违背，对投保人、被保险人、保险人均显失公平。三、一审法院认定刘XX医疗保险金一万元不符合保险合同条款，刘XX自己支付的医疗费才是保险合同约定的保险金赔偿费用，某保险公司仅需依照刘XX实际自己支付部分为基础按照保险条款补偿，在投保单特别约定中就医疗费100元免赔做了明确约定。原审法院认定某保险公司承担1万元不当，应当以刘XX实际承担的医疗费金额并扣除绝对免赔后的金额予以认定。四、某保险公司与刘XX约定的特别约定应当有效，该保单也系刘XX提交且认可保单中明确载明了特别约定的具体内容，若其不认可该特别约定以及保单，那么本保险合同关系就不成立生效，则某保险公司仅需退还投保人即刘XX的保单现金价值。五、原审法院未认定刘XX系电子投保，系错误认定。综上，一审法院没有依法查明事实，也没有根据案涉保险产品的实质性质、特征及保险行业、保险监管部门对该类产品的定义、监管原则等实际出发，让某保险公司在保险合同范围之外承担了保险责任。为维护某保险公司的合法权益，让人身保险合同的实际本能价值符合保险行业规律，请二审法院依法查明事实，支持某保险公司的诉讼请求。
刘XX辩称，一、本案保险合同属于格式条款合同，该合同是保险公司单方拟定，没有和刘XX进行过协商。二、本案的投保方式不是电子投保，是保险公司的业务人员向刘XX面对面销售的，刘XX向业务员支付了保险费用，业务人员向刘XX给付一份纸质保险单，没有收到保险条款，故某保险公司认为本案应该按照免责条款中的《人身保险伤残评定标准》进行评残以及按比例赔付没有事实根据，评残标准应该适用法律相关规定进行。三、本案中的保险合同在订立时并不违反公平原则，刘XX完成了相关的义务，保险公司应依照保险合同承担保险责任。本案是人身保险合同纠纷，不适用公平原则。四、某保险公司认为医疗费应该以刘XX实际支付为基础是偷换概念，医疗费的补偿是对刘XX进行补偿，刘XX的医疗费不管是谁支付，都应该由保险公司进行赔付，保险合同的医疗费应该是以刘XX产生的医疗费用为赔付标准，所以保险公司应该向刘XX补偿10000元医疗费用。五、对于特别约定的免责条款不予认可，这些条款应该在保险成立时应向刘XX进行提示说明，但是保险公司没有告知，故该条款不能成立，依照保险法的规定，某保险公司认为刘XX购买的保险是电子投保，就应该提供视频、录音等证据，但上诉人并未提交相应的证据予以证明。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
刘XX向一审法院起诉请求：一、请求判令某保险公司向刘XX支付保险金78032元；二、本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2018年6月2日，刘XX购买了某保险公司“亚太个人综合意外保险”一份。保单载明：意外死亡残疾，保险金额100000元；意外医疗费用补偿。保险金额10000元；意外住院津贴（50元／天），9000元。保险期间从2018年6月6日零时起至2019年6月5日二十四时止。保费90元。特别约定：第6条、本产品意外伤害医疗责任，免赔金额为100元；第11条、投保人需保证填写及告知属实，将作为保险公司签发保险单的依据及列为保险合同的组成部分……。2019年4月7日8时35分，徐忠文驾驶川ＴXXXXX号小型客车行驶至陇观西路时与刘XX所骑的电动自行车发生碰撞，造成刘XX受伤及两车受损的道路交通事故。该次交通事故后经雅安市公安局交通警察支队特勤大队出具第511802420190001388号《道路交通事故认定书》认定：徐忠文负此次事故主要责任；刘XX负此次事故次要责任。刘XX受伤后于事故当日入住雅安市。2019年5月9日出院。住院期间，产生医疗费26337.34元。2019年5月20日，刘XX的伤残等级经四川元鼎司法鉴定所评定为十级伤残。2019年8月8日，一审法院在审理本次机动车交通事故责任纠纷后作出（2019）川1802民初1539号民事调解书，确认太平财产保险有限公司雅安中心支公司赔偿刘XX因交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等费用计91494.03元。太平财产保险有限公司机动车交强险赔款计算审批表、机动车辆商业险赔款计算审批表载明：刘XX的残疾赔偿金赔款金额为66432元、医疗费赔款金额为20350.03元。
一审法院认为：根据本案查明的事实，刘XX与某保险公司之间的意外伤害保险合同关系成立并合法有效。保险期间内，刘XX发生交通事故受伤并构成伤残，属于合同约定的保险责任范围。某保险公司应当予以理赔。某保险公司主张系网络投保，但未提交刘XX网络投保相关证据，一审法院不予认定。
关于本案限责、免责条款的提示和说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，因某保险公司深圳分公司无证据证明向刘XX提供保险条款以及履行了提示和明确说明的义务。故涉案保险条款对刘XX不发生法律效力。
关于医疗费赔付适用原则，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用补偿原则。刘XX因交通事故在致害人处获得赔偿后，仍有权依照保险合同要求某保险公司予以理赔。
关于伤残等级及残疾赔偿金的计算方式，因某保险公司深圳分公司无证据证明双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》达成合意，刘XX的伤残等级经司法鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》评定为十级，一审法院予以认定。根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险条款载明的残疾保险金支付方式为比例赔付，属于限责、免责条款。因某保险公司深圳分公司无证据证明向刘XX进行提示和说明，该条款对刘XX不发生法律效力。某保险公司深圳分公司主张以保险限额乘以残疾对应系数作为残疾赔偿金计算方式的理由不成立。刘XX主张按照交通事故残疾赔偿金计算标准计算残疾赔偿金，符合法律规定。
刘XX的残疾赔偿金66432元（33216元/年X20年X10%），未超出保险限额100000元。医疗费26337.34元超出保险限额10000元，超出部分保险公司不予赔付。意外住院津贴1600元（50元/天X32天），未超出保险限额9000元。为此，一审法院确定某保险公司在保险合同责任限额78032元对刘XX承担给付责任。
综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：由某保险公司于本判决书发生法律效力之日起十日内给付刘XX保险金78032元。案件受理费减半收取875元，由某保险公司负担。此费用刘XX已经交纳，由某保险公司在本案执行时一并给付刘XX。
二审中，双方当事人没有提交新证据。
二审查明的事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为本案是否为电子投保以及某保险公司主张按照保险合同条款计算意外残疾保险金和意外医疗费并给付保险金的上诉请求是否成立。
一、关于本案是否为电子投保的问题。本案中，某保险公司主张案涉保险为电子投保，某保险公司应当对此承担举证证明责任，但上诉人至今未向法庭提交相关的音频视频、电子数据等证据证明，刘XX已经通过公司官网收到相关合同条款，知晓合同的具体内容。故上诉人未提供充分证据予以证明案涉保险为电子投保，故该上诉理由不能成立，本院不予支持。
二、关于某保险公司主张按照保险合同条款计算意外残疾保险金和意外医疗费并给付保险金的上诉请求是否成立。本案上诉人主张按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》认定刘XX的伤残等级并按对应给付比例支付保险赔偿金不属于免责条款。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案保险条款中约定的适用《人身保险伤残评定标准》的约定不具有排除或者减轻一方责任的性质，不应当认定为免责条款，但案涉保险条款中约定的伤残等级对应给付比例支付保险赔偿金的条款存在减轻保险公司保险责任承担的情况，这部分应当认定为免责条款。本案是否适用上诉人所称的合同约定鉴定标准及对应比例支付保险金的前提，是约定有该项内容的合同依法成立并生效。本案中,上诉人主张适用《人身保险伤残评定标准》认定刘XX的伤残等级并按对应给付比例支付保险赔偿金，但其并没有向法院提交双方就此达成的协议，刘XX也否认双方存在评残标准适用的约定，本案现有证据无法证明，双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》认定刘XX的伤残等级并按对应给付比例支付保险赔偿金形成合意，该上诉理由缺乏证据支撑。因此，一审法院依照本案查明的事实和法律规定，采信鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见判决上诉人承担意外残疾保险金66432元,并无不当，本院予以支持。某保险公司主张被上诉人刘XX的意外医疗费应当以刘XX实际支出的费用扣除100元免赔额进行赔付，依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者收益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用损失补偿原则。刘XX因交通事故受伤在致害人处获得赔偿后，有权依据保险合同要求上诉人赔偿其在保险事故中发生的意外医疗费，一审依据刘XX在交通事故中产生的医疗费20350.03元及保险合同的约定确定案涉意外医疗费10000元符合法律规定，本院予以维持。因此，上诉人该上诉理由，不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1750元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　汤　玉
审判员　　简克红
审判员　　邓　飞
二〇二〇年三月九日
法官助理　　李建军
书记员　　余　燕