（2019）晋08民终3145号 人身保险合同纠纷 二审 民事 运城市中级人民法院 2020-01-03

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：稷山县。
负责人：李X，系经理。
委托诉讼代理人：杨X，山西勇谋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：薛XX，男，汉族，稷山县。
委托诉讼代理人：刘XX，山西鄂城律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人薛XX人身保险合同纠纷一案，不服山西省稷山县人民法院（2019）晋0824民初2108号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人杨X、被上诉人薛XX的委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、依法撤销一审判决中即“被告某保险公司于判决后十日内给付原告薛XX保险金58337.57元”部分，改判驳回薛XX诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由薛XX承担。事实和理由：1、薛XX2018年8月5日投保，2018年10月17日入院时主诉“体检发现腹膜占位2个月”，即2018年8月17日已确诊腹膜占位，故可证实未过条款约定的30天等待期，故属于保险免赔的范围。中国人寿财产保险股份有限公司健康保险附加六种重大疾病保险条款第二条：“在保险期间内，被保险人在本附加险条款载明的等待期内，发生并经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的六种重大疾病（无论一种或多种），保险人不承担保险责任……，其中第二款：“除另有约定外，等待期为自保险期间开始之日起30天……”。中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款第四条“……在保险期间内，若被保险人在本保险合同载明的等待期内患疾病，导致的本条款约定的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同继续有效；被保险人在等待期内初次发生本保险条款约定的六种重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期保险费”。本案中，薛XX于2018年8月5日投保，等待期约定为30天，即到2018年9月4日才过等待期。现薛XX于2018年8月17日已确诊腹膜占位，未过条款约定的30天等待期，属于保险免赔的范围。2、某保险公司不承担一、二审的诉讼费用。
薛XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。薛XX于2018年8月5日投保，2018年8月18日到稷山县老年病专科医院作胃镜检查，并在稷山县人民医院作了病理分析，2018年8月19日到稷山县老年病专科医院作胃镜检查、肠镜检查，没有确诊是什么病。2018年8月29日、30日又到运城市中心医院检查，还是未确诊是什么病，2018年9月21日到中国医学科学院肿瘤医院检查，诊断为腹膜后肿物，还是未确诊，2018年10月17日薛XX第二次去中国医学科学院肿瘤医院治疗，才确诊是肿瘤。根据《中国人寿财产保险股份有限公司健康保险附加六种重大疾病保险条款》第二条的规定，应以明确确诊为依据，等待期已过，故一审判决正确，应予以维持。
薛XX向一审法院起诉请求：1、请求依法判令某保险公司立即支付保险金58337.54元；2、由某保险公司承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2018年8月6日，薛XX作为投保人、被保险人与某保险公司签订了医疗保险合同一份，合同编号为：828062018140824000033。保险期间自2018年8月7日零时起，至2019年8月6日二十四时止。保险责任：主险一般医疗费用保险责任保险金额1000000元；扩展六种重大疾病医疗费用保险责任保险金额1000000元；附加险一次性给付六种重大疾病保险金责任保险金额10000元；等待期为30天。薛XX缴纳了保险费658元。查明，薛XX先后在中国医学科学院肿瘤医院门诊检查，2018年9月10日，门诊费用50元、2633.12元；9月13日，门诊费用334.51元、1287.38元；9月14日，门诊费用1302.41元；9月18日，门诊费用60元；9月20日，门诊费用60元；10月16日，门诊费用60元。北京协和医院9月19日，门诊费用482.68元；9月20日门诊费用60元。门诊费用共计6330.1元。另查明，2018年9月21日薛XX入住中国医学科学院肿瘤医院。入院记录记载：主诉：体检发现腹膜后占位1周。现病史：患者1周前体检中发现腹膜后占位，来我院行MRI检查发现腹膜后结节，副节瘤巨大淋巴结增生后行CT考虑腹膜后肿物，异位嗜铬细胞瘤巨大淋巴结增生未治疗，遂就诊我院门诊，门诊以“腹膜后占位性质待查”收入我院我科。入院诊断：腹膜后占位性质待查。住院6天，花去住院费1198元。2018年9月27日出院。出院诊断证明书记载：腹膜后肿物，建议服药两周后来院就诊。同时查明，2018年10月17日，薛XX二次入住中国医学科学院肿瘤医院，入院记录记载：主诉：体检发现腹膜后占位2个月。现病史：患者2个月前体检中发现腹膜后占位……。入院诊断：腹膜后肿物。2018年10月18日行腹腔镜辅助腹膜后肿物切除术。2018年10月22日出院，出院诊断证明书记载，诊断：腹膜后肿物。住院5天，花费医疗费70094.09元，新农合报销29284.65元，剩余40809.44元未报。一审法院认为，本案案由为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点一，双方签订的医疗保险合同保险期间。薛XX诉称合同的保险期间为2018年8月7日起至2019年8月6日止；人寿财险稷山县支公司辩称合同的保险期间为2018年8月6日起至2019年8月5日止。薛XX提交的某保险公司向其出具的医疗保险保险单反映出保险期间自2018年8月7日零时起至2019年8月6日二十四时止。故双方签订的保险合同的保险期间应为2018年8月7日零时起至2019年8月6日二十四时止。争议焦点二，双方签订合同时某保险公司对免责条款是否进行了明确的提示说明义务。薛XX认为，除保险单之外，某保险公司并没有向其送达任何手续。某保险公司辩称，其在签订合同时已就免责条款向薛XX进行了提示和说明义务，且提交了有薛XX签名的百万医疗投保单及其签署的“我已阅读，了解并同意上述内容”的投保说明书，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”故可认定某保险公司就免责条款已向薛XX进行了提示和说明义务。争议焦点三，薛XX诉请的保险金是否属于合同条款中保险免赔的事由，人保财险稷山支公司应否支付保险金。薛XX诉称，其依据保险合同的约定向某保险公司缴纳了保险费，在保险期间内薛XX生病住院治疗，某保险公司应依合同约定给付保险金；某保险公司辩称，薛XX2018年8月5日投保，生效期为2018年8月6日，从薛XX二次住院2018年10月17日入院记录其主诉体检发现腹膜后占位2个月，可证实薛XX的病情发生于保险合同约定的30天等待期内，属于保险免赔的事由，且公司已尽到充分的提示说明义务，公司不承担责任。根据某保险公司提交的《中国人寿财产保险股份有限公司健康保险附加六种重大疾病保险条款》第二条规定：在保险期间内，被保险人在本附加险条款载明的等待期内，发生并经专科医生明确诊断罹患本附加险条款载明的六种重大疾病（无论一种或多种），保险人不承担保险责任，本保险合同继续有效；在保险期间内，若任一被保险人在本附加条款载明的等待期后，初次发生并经专科医生明确诊断罹患本附加条款约定的六种重大疾病（无论一种或多种），保险人按本附加险约定的（每人）保险金额给付保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。除另有约定外，等待期为保险期间开始之日（如为。）起30天（含）；。根据保险合同的约定，等待期30天为保险期间开始之日2018年8月7日至2018年9月5日；薛XX2018年9月21日入住中国医学科学院肿瘤医院，入院记录记载：主诉：体检发现腹膜后占位1周，入院诊断：腹膜后占位性质待查，住院6天，出院诊断：腹膜后占位；2018年10月17日，薛XX二次入住中国医学科学院肿瘤医院，入院记录记载，主诉：体检发现腹膜后占位2个月，入院诊断：腹膜后肿物，后行手术治疗，出院诊断腹膜后占位。薛XX病情经中国医学科学院肿瘤医院明确诊断为腹膜后肿物的日期为2018年10月17日，某保险公司辩称薛XX在2018年10月17日主诉体检发现腹膜后占位2个月，未过条款约定的30天等待期，属于保险免赔的事由。根据某保险公司提交的中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款，六种重大疾病（一）恶性肿瘤，结合《中国人寿财产保险股份有限公司健康保险附加六种重大疾病保险条款》第二条的规定，明确诊断罹患腹膜后肿物，系保险赔偿的依据，已明显不在保险合同约定的30日等待期内，故对某保险公司应依合同约定向薛XX支付保险金，其不应支付保险金的辩称意见不予采纳。综上所述，薛XX的诉讼请求符合法律规定，予以支持。判决：某保险公司于判决生效后十日内给付薛XX保险金58337.54元。如某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1260元，减半收取630元，由某保险公司负担。
在本案中，双方当事人对原判认定的基本事实没有异议，本院对原判认定的基本事实予以确认。
根据上诉请求及答辩意见，二审争议焦点为：1、薛XX诉请的保险金是否属于合同约定的保险免赔事由2、诉讼费是否应由某保险公司承担
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
上诉人某保险公司在本院二审期间申请调取薛XX在2018年8月29日在运城市中心医院的就诊记录，就诊记录中主诉显示薛XX一周前发现腹膜胃管有多处肿块等病情,拟证明薛XX在保险条款约定的等待期内发生了病情，属于免赔的情形，某保险公司不应承担赔付的责任;薛XX发表意见为：8月29日在运城市中心医院薛XX检查记录并没有确诊是什么病，根据中国人寿保险条款应该以专家确诊为准，薛XX提供一组新证据，包括8月29日的检查记录，所以说这份申请法院不需要调取。
被上诉人薛XX在二审提交以下证据：2018年8月18日、8月19日在稷山县老年病专科医院内窥镜检查报告单和稷山县人民医院病理分析报告单，2018年8月29日、30日运城市中心医院影像诊断报告单两份。拟证明在2018年8月30日之前医院都对薛XX所患疾病未确诊，结合中国医学科学院肿瘤医院检查的病例，在2018年10月17日才确诊为肿瘤，所以薛XX所患疾病已经超过了30天的等待期;某保险公司质证意见：1、对证据的真实性没有异议，予以认可，对证明目的有异议。2018年8月30日的诊断单的结果能够认定薛XX在2018年8月30日已患有肿瘤的疾病，在保险条款约定的等待期内，因此保险公司不应承担保险责任。2、我们认为不需要法院再调取证据。
本院认为，根据当事人主张的民事法律关系的性质，本案案由为人身保险合同纠纷。现围绕本案焦点问题具体评析如下：1、关于薛XX诉请的保险金是否属于合同约定的保险免赔事由的问题。《中国人寿财产保险股份有限公司健康保险附加六种重大疾病保险条款》（以下简称《保险条款》）规定，被保险人在等待期后，初次发生并经专科医生明确诊断罹患本附加条款约定的六种重大疾病，保险人应给付保险金。本案中，等待期30天为保险期间开始之日2018年8月7日至2018年9月5日，某保险公司主张，薛XX2018年10月17日入住中国医学科学院肿瘤医院时主诉“体检发现腹膜后占位2个月”，即2018年8月17日已确诊腹膜后占位，二审中，薛XX在某保险公司要求其提供2018年8月29日就诊记录的情况下，提供了运城市中心医院影像诊断报告单，某保险公司认为该证据可证实本案未过条款约定的30天等待期，并非是在等待期后初次发生，故属于保险免赔的范围。薛XX不予认可，其认为此时并未确诊患肿瘤。对此本院认为，《保险条款》未对“初次发生”作出定义，结合条文文义并按照通常解释，“初次发生”应理解为被保险人所患的重大疾病系初次通过专业机构确诊发生。薛XX以患肾上腺外副神经节瘤为由申请理赔，故“初次发生”时间应为初次确诊患肿瘤时间。根据已查明的事实，薛XX于2018年10月17日入院并与2018年10月22日出院诊断患肾上腺外副神经节瘤，属于《保险条款》第二条约定的在30天等待期后，初次发生约定的重大疾病并经专科医生明确诊断情形，属于保险责任范围。某保险公司主张应以薛XX被诊断发现腹膜后占位的时间认定“初次发生”的时间，但2018年8月薛XX尚未被确诊患肿瘤，故某保险公司的主张不符合合同约定，本院不予支持。2、关于诉讼费的问题。根据《诉讼费交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。某保险公司作为案件一方当事人发生的诉讼费用，是其不履行赔偿义务而引起的诉讼，因败诉而应承担的不利后果，故某保险公司关于该项主张本院不予支持。综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1260元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　靳　彦
审判员　毛松伟
审判员　张山平
二〇二〇年一月三日
书记员　赵丽娜