（2019）宁01民终4590号 人身保险合同纠纷 二审 民事 银川市中级人民法院 2020-03-09

上诉人（一审被告）：某保险公司。
负责人：施X。
委托诉讼代理人：赵X，宁夏兴业律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：宁夏众合力拓环保科技有限公司。
法定代表人：黄X。
委托诉讼代理人：杨X，宁夏言成律师事务所律师
上诉人因与被上诉人宁夏众合力拓环保科技有限公司（以下简称众合力拓公司）人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区永宁县人民法院（2019）宁0121民初3339号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，经过阅卷审查和询问双方当事人及其委托代理人，对证据和事实进行了核对，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审民事判决第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审案件受理费均由被上诉人负担。
事实及理由：1、王保财因心率失常、疑似癫痫等自身疾病发作而晕厥倒地摔伤。2、王保财因心率失常、疑似癫痫等自身疾病发作而晕厥倒地摔伤，不属于用人单位所应承担工伤保险待遇法定责任的范畴。3、本案应为“责任保险合同纠纷”，原判法律关系认定错误。4、王保财因心率失常、疑似癫痫等自身疾病发作而晕厥倒地摔伤，不属于本案责任保险合同的保险责任。5、被上诉人与王保财达成的雇主赔偿协议对上诉人不具有法律效力。
众合力拓公司答辩称，本案一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人的上诉请求与事实不符，且有违诚信原则，与法无据，依法应予驳回。
众合力拓公司一审诉讼请求：1.要求被告向原告支付保险理赔金25000.00元；2.本案诉讼费用由被告负担。
一审法院认定事实如下：2019年01月份，原告众合力拓公司作为投保人、被保险人向被告某保险公司投保14名工作人员的雇主责任险，并向被告提供了包含受伤人员王保财在内的雇员清单。被告向原告出具了《雇主责任保险（2004版）保险单》。双方约定，原告向被告投保雇主责任保险，保险期间为一年，自2019年01月24日零时至2020年01月23日二十四时止；被保险人（原告）的工作人员14人，并约定了医疗费用每人责任限额为10万元；医疗费用每人每次事故免赔额100元。《雇主责任保险条款（2004版）》第三条约定：“本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。”第四条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……。”第二十九条C款约定：“经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活费标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。”第三十条约定：“医疗费包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费。
2019年04月21日，原告工人王保财在工作中因晕厥摔伤，后被送往宁夏回族自治区人民医院住院治疗8天，并被诊断为：1.闭合性颅脑损伤；2.脑震荡；3.脑挫伤；4.枕骨骨折；5.头皮血肿等，共花费医疗费12808.57元。事故发生后，原告向其工作人员王保财赔付了医药费等相应的费用。后原告向被告提出理赔请求并按要求提供了相关理赔材料，被告以雇员王保财是因自身疾病导致摔伤，不属于保险责任为由向原告出具了拒赔通知书，拒绝了原告的理赔要求。故原告诉至法院要求判如所请。
一审法院认为，原告众合力拓公司作为投保人向被告某保险公司投保了雇主责任险，并缴纳了约定的保险费，被告某保险公司出具保险单，双方已形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的效力性禁止性规定，应属合法有效，对当事人均具有法律约束力。本案中，根据受伤人员住院病案记载：“患者入院5小时前被同事发现晕倒在地”并结合其他案件事实，应当认定原告工作人员王保财系在工作过程中晕厥摔伤，并结合双方达成的保险条款约定，应当认定该事故属于投保的雇主责任保险的赔偿范围，被告以雇员王保财因自身疾病导致的摔伤，不属于保险责任的理由不能成立，不予支持。关于误工费是否属于保险的赔偿范围，因保险条款约定：“经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活费标准赔偿误工补助。”根据上述约定，应当认定误工费属于雇主责任保险的赔偿范围。现原告主张误工费10000.00元，医疗费及护理费15000.00元，虽然根据保险条款，被保险人对其工作人员作出的任何承诺、约定或赔偿，对保险人没有约束，但根据受伤人员住院治疗情况，并结合疾病诊断证明书以及注意休息、避免劳累的医嘱，应当认定原告的上述主张符合法律规定，且在合理的范围内，应予以支持，但应扣除免赔额100.00元医疗费。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告宁夏众合力拓环保科技有限公司保险理赔款24900.00元；二、驳回原告宁夏众合力拓环保科技有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费425.00元，已减半收取计213.00元，由被告某保险公司负担。
二审期间，双方均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，某保险公司对与众合力拓公司存在保险合同关系不持异议，双方应按合同约定履行各自义务。对某保险公司所提上诉理由，经查，一审法院依据审理查明的案件事实，认为根据受伤人员住院病案记载并结合其他案件事实，应当认定王保财系在工作过程中晕厥摔伤，结合双方达成的保险条款约定，该事故属于雇主责任保险的赔偿范围，某保险公司认为雇员王保财因自身疾病导致的摔伤，不属于保险责任的理由不能成立，不予支持并无不当。二审期间，某保险公司亦未提交证据对其所提上诉请求予以支持，故其上诉理由缺乏事实依据，不能成立，本院不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费426元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　马少骏
审判员　　王　刚
审判员　　**程
二〇二〇年三月九日
书记员　　尉欣妍