（2020）川0322民初392号 人身保险合同纠纷 一审 民事 富顺县人民法院 2020-03-10

原告：刘XX，男，汉族，职业，住四川省富顺县。
委托诉讼代理人：姜XX，四川叙府律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地自贡市自流井区。
负责人：甲，职务总经理。
委托诉讼代理人：乙，四川华望律师事务所律师。
委托诉讼代理人：胡XX，四川华望律师事务所实习律师。
原告刘XX与被告中国人民财产保险股份有限公司自贡分公司（以下简称人保自贡分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月17日诉前调解立案后，适用简易程序于2020年3月5日公开开庭进行了审理。原告刘XX及其委托诉讼代理人姜XX、被告人保自贡分公司委托诉讼代理人乙、胡XX到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告刘XX向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金139520元；2.诉讼费由被告承担。
原告所述事实和理由：2019年4月23日15时许，匡前根驾驶川ＱXXXXX号重型牵引车行驶致省道206线241ＫＭ处时，与原告驾驶的川ＣXXXXX二轮摩托车相撞，造成车辆受损，原告、廖思淑受伤的交通事故，宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出《道路交通事故认定书》认定匡前根承担此事故全部责任，原告和廖思淑无责任。原告在本次意外事故受伤后，在宜宾蜀南医院治疗44天后出院。2019年10月30日，原告的损伤情况经四川鼎诚司法鉴定中心依法评定为十级伤残。原告在被告处购买了“祥安”意外伤害保险，约定意外医疗费用补偿保险金额为16000元，意外住院津贴保险金额为14400元，意外身故、残疾赔偿金额为120000元。由于本次事故发生在保险期间内，原告损失已超出保险限额，且在原告投保时，被告未就有关免责条款尽到提示和明确说明义务，故被告应向原告足额赔付保险金139520元。为维护原告合法权益，特向法院起诉。
被告人保自贡分公司辩称，1.原告请求保险金超过了保险合同约定的范围，其残疾赔偿金应为12000元，住院津贴为3820元，医疗费为0，总共合计为15280元，诉讼费依法承担；2.被告履行了提示和说明义务，整个投保过程由原告操作，不存在未尽到提示和说明的义务的情形;3.对原告所述事故发生经过及交警部门的责任认定无异议，原告在被告处购买“祥安”意外伤害保险以及事故发生在保险期间内无异议。
本院依法组织当事人进行了举证、质证，对于当事人举示的证据认定如下：
对原告提交的原告身份证复印件、被告工商登记信息、交通事故认定书、保险单、病历、医疗费发票、鉴定意见书予以采信。
对被告提交的1.四川省分公司“祥安”意外伤害保险单；2.意外伤害保险条款；3.人身保险伤残评定标准；4.附加意外伤害医疗保险条款（2009版）；5.附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）；6.手机投保“祥安”意外伤害保险过程的屏幕截图；7.原告的保险营销员保险代理合同予以采信。
本院经审理认定事实如下：
一、2019年4月23日15时许，匡前根驾驶川ＱXXXXX号重型牵引车行驶致省道206线241ＫＭ处时，与原告驾驶的川ＣXXXXX二轮摩托车相撞，造成车辆受损，原告、廖思淑受伤的交通事故，宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出《道路交通事故认定书》认定匡前根承担此事故全部责任，原告和廖思淑无责任。原告在本次意外事故受伤后，在宜宾蜀南医院治疗44天后出院。2019年10月30日，原告的损伤情况经四川鼎诚司法鉴定中心依法评定为十级伤残。事故发生后，原告刘XX的医疗费用已经由事故责任方全部予以赔偿。
二、原告在被告处通过手机销售购买了“祥安”意外伤害保险，约定：1.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿保险金额为16000元，其中《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.2条规定“本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限……”2.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》意外住院津贴保险金额为14400元，每次免赔日数为3天，每人每日津贴给付标准为80元……3.按照《意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付保险金额120000元，其中《意外伤害保险条款》2.1.2规定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害……保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”《人身保险伤残评定标准》第3条规定“标准的内容和结构……与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”
三、原告刘XX具有保险销售从业人员执业证书，与中国人民人寿保险股份有限公司自贡中心支公司签订了保险营销员保险代理合同，从事保险代理销售。
本院认为，本案原、被告双方订立的保险合同约定明确，双方的争议焦点为被告是否向原告尽到了免责提示义务及保险条款按照伤残等级对应划分赔付标准是否属于“免除保险人责任的条款”。结合本案查明事实，原告作为保险销售从业人员，从事多年保险代理销售工作，对购买保险流程及保单上载明的按照《意外伤害保险条款》等相关附件对应进行赔付的意思表示应当能理解。其次，“保险金额”并不当然等于应赔付的金额，而只是可能赔付的最高限额，因此保险条款中按伤残等级对应赔付比例的内容并不属于《中华人民共和国保险法》第十七条中规定的“免除保险人责任”的条款。因此对原告提出的在购买保险时因被告未尽明显提示义务，从而导致伤残按比例赔付的条款无效，应全额赔付的主张不予支持。按照保险合同约定，关于医疗费因原告的医疗费已由第三方全额赔付，所以，被告无需对原告医疗费进行补偿；关于意外住院津贴，原告住院44天，免赔3天后，被告还应赔偿原告80元/天X41天=3280元；关于意外残疾给付，原告十级伤残对应10%，应为120000元X10%=12000元；总计被告应赔偿原告15280元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第四款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效之日起10日内向原告刘XX给付保险金15280元。
二、驳回原告刘XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3090元，减半收取为1545元，由被告某保险公司负担170元，原告刘XX负担1375元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。
审判员　廖　军
二〇二〇年三月十日
书记员　付志超