（2019）宁0121民初3339号 人身保险合同纠纷 一审 民事 永宁县人民法院 2019-10-09

原告：宁夏众合力拓环保科技有限公司。
法定代表人：黄X。
委托诉讼代理人：杨X，宁夏言成律师事务所律师。
被告：某保险公司。
负责人：施X。
委托诉讼代理人：赵X、翟X，宁夏兴业律师事务所律师。
原告宁夏众合力拓环保科技有限公司与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月19日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年9月18日公开开庭进行了审理。原告宁夏众合力拓环保科技有限公司的委托诉讼代理人杨X，被告某保险公司的委托诉讼代理人翟X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宁夏众合力拓环保科技有限公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告向原告支付保险理赔金25000.00元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年01月11日，原告宁夏众合力拓环保科技有限公司在被告某保险公司投保雇主责任险，保险单号为PZXXX01964010000000003，被保险人包括王保财等人在内共14人，总保险费为17304.00元，保险期限为1年，自2019年01月24日零时至2020年01月23日二十四时止。同日，原告依约缴纳了相关保险费，合同依法成立并生效。2019年04月21日，原告工人王保财在工作当中不慎受伤，后被送往宁夏回族自治区人民医院住院治疗，花费医疗费12808.57元。王保财出院后，经双方协商达成赔偿协议，由原告赔付王保财医药费、误工费等共计贰万柒仟余元。原告向王保财支付上述赔偿费用后，依约向被告提出理赔请求并按要求提供了相关理赔材料，但被告以雇员王保财是因自身疾病导致摔伤，不属于保险责任为由向原告出具了拒赔通知书，拒绝了原告的理赔要求。综上，原告投保了雇主责任险，原告员工王保财在保险期限内在工作当中不慎受伤，被告作为保险人应当依约承担保险责任，及时履行支付保险理赔金义务。现为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼请求，请求判如所请。
被告某保险公司辩称，一、原告提交的病案材料可以看出王保财是因自身疾病导致摔伤，而并非因为外力所致，故原告雇员王保财受伤不属于双方合同约定的保险范围；二、根据双方保险条款的约定，原告所保险的人员必须系具有劳动关系的劳动者，原告并未提交具有劳动关系的相应证明，故我公司不应予以赔付；三、原告所主张的误工费等费用并非在雇主保险责任承担的范围内，双方约定仅对医疗费、伤、亡等人身伤害所发生的费用进行赔付，原告主张误工费没有合同依据；四、原告依据的其与王保财之间的约定作为赔付要求不符合双方约定，双方在保险条款中约定原告与王保财所达成的赔付协议并不能当然的约束被告；五、根据双方合同约定，医疗费免赔额是100元，原告不得主张该部分医疗费用；六、没有证据能够证实王保财系因工作原因受伤，原告应承担举证不能的法律后果。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，如原告向法庭提交的雇主责任保险（2004版）保险单、工作人员名单、发票、宁夏回族自治区人民医院门诊病历、宁夏回族自治区人民医院住院病案、住院病人费用明细清单、宁夏回族自治区人民医院疾病诊断证明书、宁夏回族自治区医疗费住院及门诊收费票据、宁夏医科大学总医院动态脑电监测报告；被告向法庭提交的雇主责任保险（2004版）保险单、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）、保险人履行告知义务确认书、拒赔通知书。因双方当事人对真实性没有异议，故本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下，原告为证明其事实主张向法庭提交了工资发放表、考勤表、雇主责任赔偿协议书、收据、事故证明等证据，用以证明原告与受伤工作人员王保财之间存在劳动关系，事故发生后，原告与受伤工作人员王保财达成雇主责任赔偿协议书，并由原告向王保财支付医药费、误工费等共计25000.00元的事实。经庭审质证，被告认为该组证据系原告与王保财之间所形成的，事故证明系原告单方制作，无法核实其真实性。本院经审查认为，原告提交的雇主责任赔偿协议书、收据来源合法、内容真实，本院予以采信；原告提交的工资发放表、考勤表、事故证明，因被告有异议，且本院无法核实其真实性，故本院不予采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年01月份，原告宁夏众合力拓环保科技有限公司作为投保人、被保险人向被告某保险公司投保14名工作人员的雇主责任险，并向被告提供了包含受伤人员王保财在内的雇员清单。被告向原告出具了《雇主责任保险（2004版）保险单》。双方约定，原告向被告投保雇主责任保险，保险期间为一年，自2019年01月24日零时至2020年01月23日二十四时止；被保险人（原告）的工作人员14人，并约定了医疗费用每人责任限额为10万元；医疗费用每人每次事故免赔额100元。《雇主责任保险条款（2004版）》第三条约定：“本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。”第四条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……。”第二十九条C款约定：“经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活费标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。”第三十条约定：“医疗费包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费。
2019年04月21日，原告工人王保财在工作中因晕厥摔伤，后被送往宁夏回族自治区人民医院住院治疗8天，并被诊断为：1.闭合性颅脑损伤；2.脑震荡；3.脑挫伤；4.枕骨骨折；5.头皮血肿等，共花费医疗费12808.57元。事故发生后，原告向其工作人员王保财赔付了医药费等相应的费用。后原告向被告提出理赔请求并按要求提供了相关理赔材料，被告以雇员王保财是因自身疾病导致摔伤，不属于保险责任为由向原告出具了拒赔通知书，拒绝了原告的理赔要求。故原告诉至本院要求判如所请。
本院认为，原告宁夏众合力拓环保科技有限公司作为投保人向被告某保险公司投保了雇主责任险，并缴纳了约定的保险费，被告某保险公司出具保险单，双方已形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的效力性禁止性规定，应属合法有效，对当事人均具有法律约束力。本案中，根据受伤人员住院病案记载：“患者入院5小时前被同事发现晕倒在地”并结合其他案件事实，应当认定原告工作人员王保财系在工作过程中晕厥摔伤，并结合双方达成的保险条款约定，应当认定该事故属于投保的雇主责任保险的赔偿范围，被告以雇员王保财因自身疾病导致的摔伤，不属于保险责任的理由不能成立，本院不予支持。关于误工费是否属于保险的赔偿范围，因保险条款约定：“经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活费标准赔偿误工补助。”根据上述约定，应当认定误工费属于雇主责任保险的赔偿范围。现原告主张误工费10000.00元，医疗费及护理费15000.00元，虽然根据保险条款，被保险人对其工作人员作出的任何承诺、约定或赔偿，对保险人没有约束，但根据受伤人员住院治疗情况，并结合疾病诊断证明书以及注意休息、避免劳累的医嘱，应当认定原告的上述主张符合法律规定，且在合理的范围内，应予以支持，但应扣除免赔额100.00元医疗费。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告宁夏众合力拓环保科技有限公司保险理赔款24900.00元；
二、驳回原告宁夏众合力拓环保科技有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费425.00元，已减半收取计213.00元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审判员朱维忠
二○一九年十月九日
书记员刘立明