（2019）浙1124民初2751号 人身保险合同纠纷 一审 民事 松阳县人民法院 2020-01-17

原告：林XX，男，汉族，住松阳县。
被告：某保险公司，住所地：松阳县，统一社会信用代码：91331124848630XXXX。
负责人：陈X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邱X，该公司职工。
原告林XX与被告人身保险合同纠纷一案，原告于2019年11月5日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，于2019年12月10日、12月27日两次公开开庭进行审理。原告林XX、被告某保险公司委托诉讼代理人邱X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林XX向本院提出诉讼请求：一、被告支付原告保险金23024.46元；二、被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2017年11月，原告购买了被告的《农村小额意外伤害保险》（保单号：PEXXX01733252891Z09116）、《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004882）、《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004812）各一份。三份保险的保险期间均为12个月，自2017年11月07日零时起至2018年11月06日二十四时止。2018年11月，原告又向被告购买了《人身意外伤害保险》(保单号：PEXXX01833252891Z04100)、《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000003629）各一份，保险期间均为自2017年11月07日零时起至2018年11月06日二十四时止。2018年5月11日9时许，原告驾驶KJW239号三轮载货车途经四都乡下包村路段时不慎撞上路边行道树，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。交警认定原告负事故全部责任。原告因本次事故共住院4次，分别是2018年5月11日至2018年6月5日；2018年6月15日至2018年6月30日；2018年12月24日至2018年12月28日；2018年12月28日至2019年1月2日。前两次的住院费和门诊费已经由社保和被告赔偿。后两次是在浙江大学医学院附属第一医院住院治疗，分别花去医疗费54582.56元、6340.94元，社保部门分别赔付35007.84元、2891.20元。医疗费社保未赔付的部分计23024.46元，原告向被告申请赔偿社保未赔的部分医疗费，被告拒赔。原告认为事故发生在保险期间，医疗费应在保险合同的赔付范围之内，原告已按约向被告提交了相关的证据以及资料，被告理应向原告支付事故保险金23024.46元，被告拒绝支付的行为侵害了原告的合法权益。现提出上述诉求。
被告某保险公司辩称：对于原告医疗费社保未赔付的部分无异议。但原告的保险责任期限为2017年11月07日零时起至2018年11月06日二十四时止，原告2018年12月24日至2018年12月28日和2018年12月28日至2019年1月2日两次住院治疗超出了保险责任期限，即使根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》2.1.3（2）规定的情形，原告也不符合赔付条件，所以被告无需赔付，《农村小额意外伤害保险》已经赔满，也无需再赔付，故请求驳回原告的诉求。
本案经审理查明，2017年11月3日原告在被告处投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004812）一份，11月6日，原告在被告处投保了《农村小额意外伤害保险》（保单号：PEXXX01733252891Z09116）、《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004882）各一份，三份保险的保险期限均为12个月，自2017年11月07日零时起至2018年11月06日二十四时止。案涉保险单中载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保……保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。《农村小额意外伤害保险》（保单号：PEXXX01733252891Z09116）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥20000.00元”，“被保险人参加过社会医疗保险的（含农村合作医疗保险），意外医疗费用补偿责任免赔为零，给付比例为100%……”《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004812）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%……”《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004882）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥100000.00元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%……”两份《机动车辆驾驶人员意外伤害保险》投保单上在投保人声明处均有原告签名，投保人声明内容为“1、保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2、上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成，均属事实”；保险条款载明“……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限”。2018年5月11日，原告林XX发生交通事故，后因此先后四次住院治疗。
另查明，原告前两次住院及门诊医疗费部分，原告报损金额为47796.89元，被告核减金额为19378.13元，核定的赔偿范围金额为28418.76元，依据三份保单共实际赔付原告医药费金额为28857.2元，理赔顺序为《农村小额意外伤害保险》赔付20000元，接着由《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004812）赔付6655元（＜28418.76元-20000元-100元＞X80%），最后由《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004882）赔付2202.2元（＜28418.76元-20000元-5566元-100元＞X80%）。原、被告在庭审中均认可在理赔时并未约定三份保险医疗费的赔偿顺序。
现原告认可前两次的住院及门诊费用已由被告赔偿，但因2018年12月24日至2018年12月28日，2018年12月28日至2019年1月2日，社保部门未报销的23024.46元被告拒绝赔付，故提起本次诉讼。
本院认定上述事实的证据有：道路交通事故认定书、保险单及保险单抄件、投保单、出院记录、收费票据及住院病人归类费用汇总报表、住院费用结算单、报销结果告知单以及原、被告在庭审中的陈述等。
本院认为，原告林XX与被告某保险公司间的保险合同合法有效，双方均应依约履行。关于被告提出的依据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》规定，2018年12月24日至2018年12月28日和2018年12月28日至2019年1月2日两次住院时间均超出了《机动车驾驶人员意外伤害保险》合同中约定的保险责任期限，且不符合约定的延长情形，故该保险不能赔付原告在此期间的医疗费用的抗辩，因相应的投保单上均有原告签名，投保单上原告声明保险人已对合同条款作出明确说明，故该保险责任期限条款合法有效，本院对被告该抗辩予以采纳。关于被告提出的《农村小额意外伤害保险》已经在原告前两次住院时赔付了医疗费的最高限额20000元，故该份保险合同也无保险金可赔的抗辩，本院分析如下：原告作为普通消费者，投保多份保险的目的就是为了获得多重保障，确保在遭遇保险事故时尽可能的通过保险赔偿使损失得到弥补，而被告作为专业的保险公司，在原告多份保险均投保在其处时，根据诚实信用原则，理应为原告提供最优的赔付方案，除非原告自愿放弃该种利益或与被告就赔付方案达成一致，但本案被告并未履行上述义务。事实上，本案最优的理赔方案为原告前两次住院及门诊费用先从《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004882）中赔付20000元（＜被告核定的28418.76元-100元＞X80%=22655.008元，该金额大于医疗费保险金额20000元＜100000元X20%＞，以赔付20000元为限），接着从《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEXXX1733250000004812）中赔付6655元（＜被告核定的28418.76元-100元-20000元＞X80%=6655元），再从限制保险责任约定最少的《农村小额意外伤害保险》中赔付2202.2元（前两次共赔付的28857.2元-20000元-6655元），故在被告未提供证据证明原告后两次住院费用不符合《农村小额意外伤害保险》赔付条件的情形下，原告后两次住院费用理应在该份保险合同的保险限额内予以赔偿，即被告尚需赔付原告17797.8元（20000元-2202.2元）。综上，原告合理的诉求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》六十条、一百零七条、一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告林XX医疗费17797.8元；
二、驳回原告林XX的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。
案件受理费376元，减半收取188元，由原告林XX负担43元，被告中国人民财产保险股份有限公司松阳县支公司负担145元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。
审判员　　米超锋
二〇二〇年一月十七日
法官助理刘彦双
书记员叶凯