（2019）京0119民初13329号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京市延庆区人民法院 2019-12-24

原告：温X，女，住北京市延庆区。
法定代理人：由X（温X之母），女，住北京市延庆区。
委托诉讼代理人：陈X，北京市延庆区延庆镇法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所北京市延庆区。
负责人：张XX，总经理。
委托诉讼代理人：郭XX，女，公司职员。
委托诉讼代理人：康X，男，该公司职员。
原告温X与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。温X的法定代理人由X、委托诉讼代理人陈X，某保险公司的委托诉讼代理人郭XX、康X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
温X向本院提出诉讼请求：要求某保险公司支付医疗费5860.87元、住院津贴210元、营养费350元、交通费500元、住院伙食补助费803.92元。事实和理由：温X系延庆区第三小学五年级学生，2019年9月10日，由X作为投保人，在某保险公司投保了学平险，保险期限自2019年9月11日零时至2020年9月10日24时。2019年9月19日，因温X在学校跑步时发生胸口疼的现象，家长带其到医院进行检查，当时未明确原因。后于2019年10月21日到北京儿童检查，最终确诊为心肌炎、二度窦房传到阻滞、幽门螺旋杆菌感染等病症，在儿童医院住院七天。温X住院期间自行花费医疗费5860.87元，并支付了住院伙食费及护理费等。后至某保险公司理赔，某保险公司以温X脱保为由不予理赔。故温X提起诉讼，请求法院支持温X的诉讼请求。
温X向本院提供了如下证据证明其主张：1、保险单抄件；2、住院病案及出院诊断证明；3、住院收费票据及费用清单。
某保险公司辩称，不同意温X的诉讼请求。具体理由如下：首先，温X2018年投保的学平险的保险期间为2018年9月4日零时起至2019年9月3日二十四时止，2019年投保的学平险的保险期间为2019年9月11日零时起至2020年9月10日二十四时止。期间有8天时间脱保。根据保险条款的约定，在保险期间内，被保险人在保险合同约定的等待期限后（续保者不受等待期的限制）方符合给付条件。因等待期为90日，温X入院时间在等待期内，且并非连续投保，故不符合理赔条件。第二，关于医疗费用的赔偿，保险条款约定按照国家医疗费保险标准予以赔付，即按照保险单约定的比例和免赔额，以自付一的部分为基数按照比例进行赔偿。第三，根据住院病案所载，温X在入院前1.5月出现胸痛症状，而入院前1.5月刚好在脱保期内。
某保险公司向本院提供了保险条款证明其主张。
根据当事人提供的证据和当庭陈述，本院认定事实如下：
一、2018年9月4日，由X作为投保人为温X投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险单抄件载明：住院津贴，每人保险金额5400元，等待期90日，每人每日津贴给付标准30元；住院费用补偿每人保险金额5万元；保险期间为2018年9月4日零时起至2019年9月3日二十四时止。2019年9月11日，由X作为投保人为温X投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险单抄件载明：住院津贴，每人保险金额5400元，等待期90日，每人每日津贴给付标准30元；住院费用补偿每人保险金额5万元；保险期间为2019年9月11日零时起至2020年9月10日二十四时止。保险单抄件的特别约定部分载明：1.住院津贴给付标准：每次免赔日数0天，每次最高给付津贴日数30天，每份每日津贴给付标准30元，全年总给付日数180天。2.未参加基本医疗保险的，住院医疗给付比例：100元以上至1000元（含）以下部分，给付45%；1000元以上至5000元（含）以下部分给付55%；5000元以上至10000元（含）部分给付65%；10000元以上至30000（含）部分给付75%；30000以上部分给付85%。3.上述医疗费用赔偿标准适用于未参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿性医疗保险的被保险人。已经参加的被保险人，每次事故免赔额为100元，每段给付比例提高5个百分点。4.对于幼儿园新生适用等待期，其他学生如果上一学年已投保学平险的则没有等待期。5.已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿性医疗保险结算后再到我公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿性医疗保险的方案获得赔付。
二、《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.1.1条住院医疗保险责任载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。”第2.1.3保险金给付标准载明：“对于被保险人所支出的符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。”
三、2019年10月24日，温X被首都医科大学附属北京儿童医院收入院治疗，于2019年10月31日出院，实际住院7天。入院记录主诉为运动后胸痛1.5月。出院诊断为心肌炎、二度窦房传导阻滞、幽门螺旋杆菌感染。住院期间，温X个人支付5860.87元，其中自付一金额为3091.75元。根据保险单及保险条款约定，保险公司应当赔付的医疗费金额为1705.05元，住院津贴为210元。
上述事实，有保险单抄件、住院病案及出院诊断证明、住院收费票据及费用清单、保险条款及当事人陈述等在案佐证。
本院认为，温X与某保险公司之间的意外伤害保险合同关系，系当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，为合法有效的合同，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，双方争议的焦点为“2019年9月4日至2019年9月10日的未投保事实”是否受等待期的限制。保险单特别约定中载明“其他学生如果上一学年已投保学平险的则没有等待期”与保险条款中载明的“续保者不受等待期的限制”在理解上存在分歧，根据有利于被保险人的解释原则，因温X在上一学年已投保了学平险，故不应当受等待期的限制。经核算，某保险公司应当支付温X保险赔偿金1915.05元。温X关于营养费、交通费、住院伙食补助费的主张，没有合同依据，本院不予支持。此外，关于温X入院时主诉运动后胸痛1.5月系约数，并不必然发生在未投保期间，且某保险公司没有充分证据证明运动后胸痛与心肌炎入院之间有必然的因果关系，故某保险公司拒绝赔付的抗辩意见，本院不予采信。
综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条之规定，判决如下：
一、某保险公司于本判决生效之日起七日内给付温X保险赔偿金1915.05元；
二、驳回温X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费25元，由X保险公司负担（于判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，缴纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未缴纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员　刘　芳
二〇一九年十二月二十四日
书记员　胡志秀