（2019）浙02民终5305号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宁波市中级人民法院 2020-02-11

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：宁波市高新区（2-1）、（2-5）、（15-1）-（15-6）。
代表人：周建国，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：朱XX，浙江和义观达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邬XX，浙江和义观达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宁波市镇海佳鹏货物运输服务队。住所地：宁波市镇海区。
投资人：李国臣，该企业总经理。
委托诉讼代理人：殷XX，上海汇业（宁波）律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称永
安财保公司）因与被上诉人宁波市镇海佳鹏货物运输服务队（以下简称佳鹏运输服务队）保险合同纠纷一案，不服浙江省宁波市鄞州区人民法院（2018）浙0212民初14940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷并询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
永安财保公司上诉请求：撤销一审判决，驳回佳鹏运输服务队的一审诉讼请求，改判永安财保公司无需承担赔偿责任。事实和理由：1.本案雇主责任保险系商业险，应遵循意思自治原则，并非所有雇主责任均须纳入保险承保对象，故不存在限缩责任一说。保险责任条款对“意外伤害”的解释语义明确，一审判决将保险责任条款作为免责条款，以未对保险责任条款尽明确说明义务为由判令条款无效，属适用法律错误。2.确认保险事故性质和原因的证明责任在于投保人和被保险人，应由佳鹏运输服务队举证证明涉案事故属于保险责任条款约定的“意外伤害”。现有证据仅证明事故系“外来的”，且不能排除系自身疾病死亡，故应认定保险责任不成立。3.责任保险的被保险人主张保险索赔的前提是已向第三人实际赔付，具有保险利益。鉴于本案佳鹏运输服务队并无支付赔款的证据，应认定保险索赔不成立，一审认定事故不清。
佳鹏运输服务队答辩称：刘某系被保险人佳鹏运输服务队所雇佣的员工，导致其猝死的原因可能是疾病，也可能是非疾病。事故发生后第一时间告知了永安财保公司，其也未要求对死亡原因进行尸检，现尸体已被火化，应由永安财保公司自行承担举证不能的后果。医院诊断记录载明的死亡原因是猝死，殡仪馆所记载的因病死亡仅仅是形式上的要求，不具有参考性。刘某的死亡是外来的、突发的、非本意的，属于双方签订的保险合同约定的保险事故，永安财保公司理应承担赔偿责任。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回永安财保公司的上诉请求。
佳鹏运输服务队向一审法院提起诉讼，请求判令：永安财保公司支付保险理赔款166276.40元（含医疗费1263.40元，支付死者刘某家属158000元、生活费支出5000元和寿品费2013元）。
一审法院认定事实：佳鹏运输服务队向永安财保公司投保了雇主责任险，永安财保公司于2017年12月26日出具了保险单（A）款，载明：被保险人为佳鹏运输服务队，被保险人工作人员16人，每人伤亡赔偿限额800000元，每人意外医疗赔偿限额80000元，误工费用合计赔偿限额584000元；保险期间自2017年12月27日零时起至2018年12月26日24时止。保险单特别约定栏注明：……3.对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内给付医疗保险金；……5.每人最高赔偿限额为800000元，其中医疗费80000元；6.本保单为记名投保，具体人员详见由被保险人提供的附件清单；7.本保单附加24小时意外保险特别扩展条款（A）款，本保险单承保时间范围扩展至保险期间全天24小时，而不论是否在工作期间。永安财保公司保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自人身伤害发生之日起在180日内发生死亡），保险人承担赔偿责任，但以保单明细表中列明的限额（即2000000元）为限；8.本保单与浙商财产保险股份有限公司宁波中心支公司共保，永安财保公司份额50%，浙商财产保险股份有限公司宁波中心份额50%。案件审理中，永安财保公司向法院陈述前述共保系其与案外保险公司内部约定，对佳鹏运输服务队仅起诉其没有异议。
永安财保公司雇主责任险保险（A）款（2015版）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人雇员在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按约负责赔偿：（一）从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害；（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明；（三）上下班途中遭受意外伤害；（四）患与工作有关的国家规定的职业性疾病。第二十七条约定：发生保险责任范围内的损失，按以下方式赔偿，死亡的，在合同约定的每人死亡赔偿限额内进行赔偿，医疗费用，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿。条款释义部分载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害；雇员指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。该保险条款附件伤残赔偿比例表载明“死亡”按每人伤亡责任限额的100%赔偿。
2018年3月2日，永安财保公司向佳鹏运输服务队出具了批单，载明自2018年3月3日起前述保险单增加人员刘某（身份号码5107221971XXXXXXXX）。
佳鹏运输服务队将刘某安排在其位于宁波市江北区薪海吴越物流园区的工作区域，负责装卸湖南长沙线货物。2018年3月19日中午，刘某在前述工作地点就餐过程中突然晕倒，随即被送至宁波市第九医院急诊，经抢救无效死亡。刘某病历本首页初步诊断栏载明“猝死”，第3页抢救记录载明：刘某因被发现呼吸心跳停止半小时，由120持续心肺复苏入我院，既往史不详，GLS评分3分，双侧瞳孔5.0，对光反射消失，颜面部皮肤青紫，颈动脉搏动未触及，两肺未闻其呼吸，查心电图是直线，立即予以心肺复苏，气管插管加机械通气，开静脉通路，并抽血送检，予肾上腺1mg每5分钟1次，经抢救半小时，患者仍无自主呼吸，无心跳，无意识恢复，心电图呈直线，患者家属要求继续抢救，最后经抢救1小时，患者仍无意识，无自主呼吸，无心跳，心电图呈直线，告诉家属无复苏希望，患者家属同意放弃抢救，宣布死亡。医院施救产生医疗费1263.40元。同日，佳鹏运输服务队的雇员黄开兵代表服务队为刘某支出医疗费732.30元，支出购买寿衣用品、洗澡穿衣服务等费用2013元。
事故发生当日，佳鹏运输服务队即向永安财保公司报案，同日13时22分，永安财保公司通过短信息反馈已受理报案。嗣后，永安财保公司以涉案事故不属于保险事故为由口头向佳鹏运输服务队反馈不予理赔。
2018年3月26日，经庄桥街道人民调解委员会调解，佳鹏运输服务队的雇员黄开兵出面与刘某家属达成调解协议：1.黄开兵一次性补偿死者刘某家属（妻徐春艳、女儿刘英）共计158000元；2.黄开兵在2018年3月27日17点之前一次性付给死者家属；3.本协议双方签字后生效，如乙方没履行协议，甲方可以通过法院诉讼；4.乙方付清后，双方今后一概无涉，如涉及工亡赔偿，不再另行主张。协议书同时注明履行方式为当场履行（现金支付），协议履行地点为庄桥派出所，协议履行的时限为2018年3月26日。2018年3月28日，死者刘某的妻女共同向佳鹏运输服务队出具收条一张，载明收到刘某意外死亡补偿款155000元。根据佳鹏运输服务队向法院提供的遗体火化证明复印件反映，刘某尸体于2018年3月28日火化。
一审法院认为，佳鹏运输服务队向永安财保公司投保雇主责任险并缴纳相应保费，永安财保公司出具了保险单，双方间保险合同依法成立并生效。刘某被列入涉案保险合同对应的佳鹏运输服务队雇员名单中，其在工作岗位吃中饭时突然死亡，为此，佳鹏运输服务队向死者家属赔付了款项。本案的争议焦点为，刘某死亡事故是否属于涉案雇主责任险保险责任范围佳鹏运输服务队认为涉案事故属于雇主责任险保险范围，且不属于保险人免责情形，其已对外赔付，永安财保公司应予赔付保险金。永安财保公司认为，刘某猝死系因自身疾病造成，不属于保险条款所定义的“意外伤害”，故不属于保险事故，永安财保公司不负赔偿义务。
该院认为，雇主责任险保险（A）款（2015版）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人雇员在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按约负责赔偿：（一）从事保险单载明的与被保险人业务有关的工作时遭受意外伤害；（二）因工作外出期间，由于工作原因遭受意外伤害或者发生事故下落不明；（三）上下班途中遭受意外伤害；（四）患与工作有关的国家规定的职业性疾病。条款释义部分载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的人身伤害。前述条款从正面框定了保险人承担保险责任的雇主责任范围，在确定事项的同时，也排除了保险人对其他雇主责任事项承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，只要保险条款客观上具有免除或者减轻保险人责任的作用，均应认定为免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案佳鹏运输服务队投保雇主责任险，目的是最大程度地减轻雇主责任情况下对自己造成的损失。前述条款描述的责任范围已较普通常人所理解的雇主责任有所限缩，与免责条款具类似作用，故保险人应当依照法律规定对前述条款尽明确说明义务。现永安财保公司并无证据证明其在佳鹏运输服务队投保时已就“意外伤害”的释义进行了明确的说明义务，故该释义对佳鹏运输服务队不产生效力。本案应以普通人的理解来解释“意外伤害”，即包括死亡伤害原因的意外和死亡伤害结果的意外。本案中，医院对于刘某死亡诊断为猝死，猝死的原因是多方面的，根据现有证据，并不能明确其死亡的真正原因，但可以确认的是，死亡是突发的、非本意的，符合一般人对于意外死亡的通常理解。
投保人、被保险人或受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任，但由于保险合同的专业性、技术性，如果证明要求超过了普通人的水平，则投保人、被保险人或受益人只需提供初步的证据即可。佳鹏运输服务队在事故发生后已第一时间通知了永安财保公司，已尽报告义务。永安财保公司认为佳鹏运输服务队的初步证据不能证明属保险事故，应举证证明，但永安财保公司直接口头予以拒赔，未要求对尸体进行鉴定以明确死亡原因，导致尸体被死者家属火化而无法查证死因，故应承担举证不能的法律后果。
刘某在涉案保险合同对应的佳鹏运输服务队雇员名单中，其在佳鹏运输服务队指定的工作地点工作，在工作间隙吃中饭过程中意外死亡，在无相反证据的情况下，刘某死亡事故不能排除与从事的业务工作有关，应认定其在从事工作中死亡，佳鹏运输服务队对刘某的死亡依法须承担医疗费及经济赔偿责任。根据现有证据，涉案事故应认定为遭受意外伤害死亡，属雇主责任险保险范围，且发生在保险责任期间内，现佳鹏运输服务队已向死者家属支付赔偿金，永安财保公司应依据雇主责任险保险条款约定在赔偿限额内予以赔付。关于应赔付金额，佳鹏运输服务队主张其对死者及家属支出医疗费1263.40元、寿衣用品及洗澡穿衣服务等费用2013元、住宿生活费5000元，一次性赔偿款158000元，合计166276.40元。该院根据佳鹏运输服务队提供的证据，认定实际支出医疗费732.30元、寿衣用品及洗澡穿衣服务等费用2013元、一次性赔偿款155000元，合计157745.30元。保险单虽载明医疗保险费应扣除免赔额100元，但因永安财保公司无证据证明已就该免责条款向佳鹏运输服务队作出明确说明，故该条款对佳鹏运输服务队不发生效力，本案赔偿款无须扣除免赔额。根据案涉保险合同约定，雇主责任险每人伤亡赔偿限额800000元、每人意外医疗赔偿限额80000元，因此本案中佳鹏运输服务队已支出的157745.30元未超出合同约定的限额，永安财保公司应予全额赔付。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第二十条、第二十二条第二款、第二十三条第一款、第二款、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、永安财保公司于判决生效之日起十日内支付佳鹏运输服务队保险理赔款157745.30元；二、驳回佳鹏货物运输服务队的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务X日万分之一点七五X迟延履行期间）案件受理费3626元，由佳鹏运输服务队负担171元，永安财保公司负担3455元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
本院经审理对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为刘某死亡事故是否系涉案雇主责任险保险责任理赔范围根据雇主责任险保险（A）款（2015）相关条款，其所描述的责任范围较普通人所理解的雇主责任有所限缩，一审法院认为与免责条款具有类似作用，保险人应对上述条款尽到明确的提示和说明义务，但永安财保公司并未提交相应证据予以证明，故该释义对佳鹏运输服务队不产生效力，并无不当。同时，根据医院出具的报告刘某死亡诊断为猝死，根据现有证据并不能明确其死亡的真正原因，事故发生后佳鹏运输服务队在第一时间通知了永安财保公司，但永安财保公司直接予以拒赔而未要求对尸体进行鉴定以查明死亡原因，现尸体已被火化而无法查证，理应由其自行承担不利后果。且刘某系在工作地点工作间隙吃中饭过程中意外死亡，其死亡事故也不能排除与所从事的工作有关，一审法院认定其在从事工作中死亡，并根据保险合同约定由永安财保公司承担保险赔偿责任，于法有据。综上，对永安财保公司所称的涉案事故并非保险合同约定的责任事故，故其无需赔付的上诉意见不予支持。佳鹏运输服务队提交了收条、人民调解协议书等证据证明其已向死者家属赔付款项，结合一审法院对黄开兵所做的调查笔录，证明佳鹏运输服务队所称属实，故对永安财保公司所称的涉案款项未实际支付的主张不予采信。
综上，永安财保公司的上诉请求依据不足，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3626元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
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审判长　　蔡惠娜
审判员　　莫爱萍
审判员　　王亚平
二〇二〇年二月十一日
书记员　　黄　琼