（2019）云31民终613号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德宏傣族景颇族自治州中级人民法院 2019-12-09

上诉人（原审原告）：何XX，男，现住云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市。
委托诉讼代理人：李XX，云南欣艺律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市，统一社会信用代码91533102432871XXXX。
负责人：孙XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：濮XX，男，现住云南省德宏州芒市。代理权限为特别授权代理。
上诉人何XX因与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省瑞丽市人民法院（2019）云3102民初1272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月21日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、调查、询问当事人，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人何XX上诉请求：1．撤销云南省瑞丽市人民法院（2019）云3102民初1272号民事判决，改判被上诉人某保险公司向上诉人支付意外医疗保险金5002.22元，支付意外伤害保险金94997,78元，合计人民币10万元。2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一、一审判决认定事实部分错误，导致判决错误。一审判决认定本案上诉人的受伤经过为“2018年4月18日，原告为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护，将货车停放在瑞丽市定亿汽车修理店进行维修。期间，原告爬上车厢欲取栏杆时不慎跌落，造成受伤。”该认定与事实存在偏颇，表现如下:1.上诉人并非为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护而去定亿汽车修理店修车。上诉人驾驶的货车当年的二级维护在2018年4月17日已经完成，其维护的地方是瑞丽保成汽车修理厂，并非瑞丽市定亿汽车修理店。2.瑞丽市定亿汽车修理店是位于瑞丽大道旁的一个家庭作坊式的个体工商户修理店，其主营业务是电焊，该修理店没有从事货车二级维护的资质。该店地理位置狭小，无法容纳车辆长时间停放，尤其是大货车，修理店的主营业务是车辆焊接、补胎等修理服务，来店修理的车辆均为短时间的临时停放，客观（场地）条件也不能够容纳车辆长时间停放。3.2018年4月18日，上诉人因为急需去拉运甘蔗，鉴于车辆车厢有些松动，为确保安全运输，需要对车厢上的螺丝进行焊接。上诉人为了节省时间，就驾驶车辆到瑞丽大道边的定亿汽车修理店焊接螺丝，在取栏杆时摔下受伤。当时，上诉人停车的地方就在公路边上，想不到竟出了意外。二、保险人未按法律规定履行说明义务，应当承担上诉人的意外伤害责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对保险人提供的格式条款负有说明义务，对免除保险人责任的条款负有提示及明确说明义务。可见，根据立法规定，保险人的说明内容为合同的格式条款和免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，在保险合同订立时，保险人均负有说明义务。上诉人向保险代理人郑某购买机动车驾驶人员意外伤害保险，当时给上诉人说的是只要出现意外伤害就可以向某保险公司报保险。该保险是在瑞丽保成汽车修理厂开具的保险单，上诉人按要求在需要签字的地方匆匆签字后就办理完结，保险人未给予上诉人明确说明合同的内容。上诉人虽然在合同上签字，但不能因此推定上诉人对合同内容知晓，更不能因此免除被上诉人的说明义务。上诉人是老实巴交的农民，加之文化水平低，对保险合同的内容一知半解。由于被上诉人没有尽到明确说明和提示的义务，应依法承担上诉人的意外伤害责任。三、上诉人是在车辆故障处理的临时停放过程中遭受的意外伤害，完全符合合同中的特别约定条款本案保险合同特别约定：“双方同意本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障处理、换胎)的临时停放过程中遭受的意外伤害（身故、残疾、意外医疗费用）责任”。该条款的承保范围包括：1.被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中遭受的意外伤害责任；2.被保险人驾驶或乘坐机动车，在维护车辆继续运行的临时停放过程中遭受的意外伤害责任。上诉人遭受的意外伤害完全属于第二种情况，车辆是被保险人（上诉人）驾驶，车辆是处在维护车辆继续运行的故障处理（焊螺丝）过程之中，车辆是处在临时停放过程之中。所以，被上诉人应当承担上诉人的意外伤害责任。
被上诉人某保险公司辩称，上诉人的上诉请求理由不充分，请求驳回上诉，维持原判。
何XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司向何XX支付意外医疗保险金5002.22元；2.判令某保险公司向何XX支付意外伤害保险金94997.78元；3.判令某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定如下事实:2017年10月19日，何XX向某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人为何XX本人，保障内容为，1．按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：保障项目，意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥100000.00元，每次事故门、急诊限额：￥300.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80.00%；保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。2．按照《附加调整承保期间保险条款（2009版）》，保障项目：调整承保期间。该保单另载明特别约定：1．本保险合同附加《附加调整承包期间保险条款（2009版）》，双方同意本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害（身故、残疾、意外医疗费用）责任。2．本保障计划每一被保险人限购1份，超过部分无效。保险期间自2017年11月3日零时至2018年11月2日二十四时止。
2018年4月18日，何XX为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护，将货车停放在瑞丽市定亿汽车修理店进行维修。期间，何XX爬上车厢欲取栏杆时不慎跌落，造成受伤。经多次治疗，何XX产生医疗费等各项损失。
一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，何XX提交的保险单已经载明保险期间、保障内容，因此，依法应当按照保险单约定履行合同义务。何XX受伤系为使自己驾驶的货车符合检验条件将货车交由修理厂进行维修，与保险单载明的特别约定中“在车辆行驶过程中”或“维护车辆继续行驶”的“加油、加水、故障修理、换胎”非同一时空范围内的约定。故何XX此次人身伤害与保险单中特别约定的保险情形不一致，不符合该人身意外伤害保险的保险范围与理赔条件。综上，何XX要求某保险公司承担理赔责任的前提不能成立不予支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：驳回何XX的诉讼请求。案件受理费2300元，由何XX负担。
二审中，对一审法院认定的事实，上诉人何XX对“2018年4月18日，何XX为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护，将货车停放在瑞丽市定亿汽车修理店进行维修。”有异议。该认定与事实存在差异，表现如下:1.上诉人并非为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护而去定亿汽车修理店修车。上诉人驾驶的货车当年的二级维护在2018年4月17日已经完成，其维护的地方是瑞丽保成汽车修理厂，并非瑞丽市定亿汽车修理店。2.瑞丽市定亿汽车修理店是位于瑞丽大道旁的一个家庭作坊式的个体工商户修理店，其主营业务是电焊，该修理店没有从事货车二级维护的资质。该店地理位置狭小，无法容纳车辆长时间停放，尤其是大货车，修理店的主营业务是车辆焊接、补胎等修理服务，来店修理的车辆均为短时间的临时停放，客观（场地）条件也不能够容纳车辆长时间停放。3.2018年4月18日，上诉人因为急需去拉运甘蔗，鉴于车辆车厢有些松动，为确保安全运输，需要对车厢上的螺丝进行焊接。上诉人为了节省时间，就驾驶车辆到瑞丽大道边的定亿汽车修理店焊接螺丝，在取后车厢栏杆时摔下受伤。当时，上诉人停车的地方就在公路边上，想不到竟出了意外。对其他部分无异议也无补充。被上诉人某保险公司表示无异议也无补充，但认为上诉人何XX在二审的陈述完全变更了其在一审庭审时所陈述的内容。对双方当事人均予以认可的一审认定事实部分，本院予以确认。
对于上诉人何XX的损失:1.意外医疗保险金为5002.22元。此次事故医疗费总额为26147.43元(医疗费19934.42元+门诊费6213.01元)，其中医疗费自付金额为6227.78元(752.17元+4638.94元+836.67元)，某保险公司应支付款项为:(6227.78元-免赔100元)×80%+300元门诊限额=5002.22元。2.误工费31336元；3.护理费4800元；4.住院伙食补助费3200元；5.交通费501元；6.营养费1600元；7.鉴定费1800元；8.残疾赔偿金64608元。保险单限额为10万元。上诉人何XX陈述称“这些损失及赔付金额都是真实的，我大概是在第一次出院后（在瑞丽医院住了一天，第二天来芒市骨科医院住了一个月后出院）去找的某保险公司要求他们理赔，出事当天我也给某保险公司打过电话，打了后他们是派了一个姓鲁的一个员工到医院看望的我，也没有询问我当时的具体情况。大概在2019年8月份（我做完手术后），当时我拿着所有单据和一个做保险的叫郑某，保险我也是跟他买的，当时我的妻子也在场，拿着到某保险公司大厅后，他们看了单子后告诉只能赔付2万～3万，没有赔付更多的钱，我认为不合理，所以才到法院起诉的某保险公司。”。
被上诉人某保险公司对于上诉人何XX的损失认为:1.全部金额均不予以认可，因为该起事故发生不涉及保险责任，所以不应予以理赔。2.关于损失是否真实发生不确定也不知道，因为上诉人发生意外伤害后没有向某保险公司报过保险。上诉人事故发生后到受伤及至某保险公司请求理赔，我方回复是不属于某保险公司的理赔范围。3.该案的人身保险理赔与交通事故所产生的人身损害理赔范围的计算方法是不一致的。根据保险条款的规定，每次事故门诊限额300元及免赔100元，给付比例是80%。医疗费用减除了报销部分后的剩余部分不超过10万元保险金额的20%即2万元。4.残疾给付是根据保险金额来定，以上诉人的残疾等级是八级，即赔偿比例不超过保险金额10万的30%即不得超过3万元。5.根据保险条款的约定，上诉人所主张的2-7项的损失均不属于理赔的范围。上诉人一审时提交的证据是保险单，主页已经对上诉人进行过告知。
根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：被上诉人某保险公司应否对上诉人何XX承担保险理赔责任，责任范围及金额如何确定
围绕本案的争议焦点，上诉人何XX提交如下证据:一是瑞丽市定亿汽车修理店个体工商户营业执照复印件。欲证明瑞丽市定亿汽车修理店是个体工商户修理店，其主营业务是电焊，无二级维护资质。二是瑞丽市定亿汽车修理店照片2张。欲证明定亿汽车修理店紧邻瑞丽大道，地理位置狭小，无法容纳车辆长时间停放。三是瑞丽市保成汽车修理厂维修单及二级维护维修合同复印件。欲证明上诉人的车辆二级维护时间为2018年4月17日，维护地点为瑞丽市保成汽车修理厂。上诉人申请证人肖某出庭作证。欲证明上诉人因拉运甘蔗到定亿汽车修理店焊接螺丝临时停放车辆并致意外伤害的事实。证人肖某二审到庭做如下陈述:“大概是在4月18号，何XX早上差不多九点左右卸完甘蔗后，过来我家定亿修理厂说是要装后边板门上柱子的螺丝，糖厂就在我家后边，还说他要赶着去拉沙子，何XX是上去扶门板时不注意摔下来的，出事后我就送他去了医院。上诉人的后门门板螺丝松动是不影响其正常行驶的，但是影响到其装卸，并且会造成安全隐患，门板脱落可能会造成砸伤他人或其他交通事故。我们修理厂是属于三类修理厂不具备二级维护的资质，我们主要是焊接、车身的架构和维修。上诉人所提交的定亿修理厂的营业执照都是我家给他的，当时是照下照片后打印出来的。”上诉人何XX对证人肖某的证言的三性均予以认可，能够证明上诉人的车辆只是临时发现故障去修车，不是属于长期停靠。被上诉人某保险公司发表如下质证意见：对于第一、二、三份证据的三性及证明内容均不予认可，关于停放及二级维护的事实是上诉人在一审时自己陈述的，此三组证据与上诉人在一审时的陈述相悖；对于证人证言关于二级维护的资质与一审何XX的陈述相悖，应当以上诉人一审时的陈述为准，证人肖某的其他陈述部分被上诉人都予以认可。本院认为，对上诉人何XX提交的第一、二、三份证据及证人肖某证言的真实性、合法性、关联性及证明观点均予以采信。
被上诉人某保险公司没有提交新证据。
二审经审理查明，对双方当事人存在争议的部分事实做如下认定:上诉人何XX于2018年4月17日至瑞丽市保成汽车修理厂对涉案车辆做了二级维护维修。2018年4月18日上诉人何XX因其车辆后门门板螺丝松动至瑞丽市定亿修理店对损坏螺丝做紧固处理时，在取后车厢栏杆时摔下受伤。瑞丽市定亿修理店不具备车辆二级维护资质，其经营范围为电焊、冷作专项修理(服务)。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同竞争力约定附条件或者附期限。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，本案保险单系双方真实意思表示，且约定了保险期间、保障内容等相关事项，被上诉人某保险公司已向上诉人何XX履行了告知义务，双方应按约定内容履行合同义务，该保险单真实有效，应受法律保护。上诉人何XX受伤系为使自己驾驶的货车能够正常行驶，将货车交由瑞丽市定亿修理店进行维修的过程中发生的人身损害，符合保险单载明的特别约定“在车辆行驶过程中”或“维护车辆继续行驶”的“加油、加水、故障修理、换胎”而造成人身损害的情形，符合该人身意外伤害保险的保险范围与理赔条件，被上诉人某保险公司应对上诉人何XX的人身损害承担赔偿责任。上诉人何XX的一审陈述与二审其提交的证据相悖，本院采信证据所证实的事实。
关于上诉人何XX的损失，本院认定如下:1.意外医疗保险金为5002.22元。此次事故医疗费总额为26147.43元(医疗费19934.42元+门诊费6213.01元)，其中医疗费自付金额为6227.78元(752.17元+4638.94元+836.67元)，某保险公司应支付的款项为:(6227.78元-免赔100元)×80%+300元门诊限额=5002.22元。2.残疾保险金30000元。被上诉人在一审中未对上诉人何XX单方申请的伤残鉴定申请重新鉴定，视为其无异议。上诉人何XX的残疾等级是八级，按保险条款约定即赔偿比例不超过保险金额10万的30%即不得超过3万元，本院综合全案情况，酌定残疾保险金为30000元。3.对上诉人何XX起诉请求的第2项误工费31336元；第3项护理费4800元；第4项住院伙食补助费3200元；第5项交通费501元；第6项营养费1600元；第7项鉴定费1800元均不符合该机动车驾驶人员意外伤害保险条款的赔付范围（仅包含残疾保险金和意外医疗保险金），本院不予支持。被上诉人某保险公司总计应赔付上诉人何XX意外伤害保险金为35002.22元(意外医疗保险金5002.22元+残疾保险金30000元=35002.22元)。
综上所述，上诉人何XX的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实不清，适用法律错误，实体处理不当，本院予以撤销。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销云南省瑞丽市人民法院（2019）云3102民初1272号民事判决；
二、由被上诉人某保险公司赔偿上诉人何XX35002.22元，于本判决送达之日起十五日内付清；
三、驳回上诉人何XX的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2300元，由上诉人何XX负担1493元，被上诉人某保险公司负担807元。二审案件受理费2300元，由上诉人何XX负担1493元，被上诉人某保险公司负担807元。
本判决为终审判决。
若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向云南省瑞丽市人民法院申请强制执行。
审判长　　王赶红
审判员　　孙　媛
审判员　　杨蓉蓉
二〇一九年十二月九日
书记员　　段祖赛