（2019）黔01民终8607号 人身保险合同纠纷 二审 民事 贵阳市中级人民法院 2019-12-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，地址：贵州省贵阳市云岩区。
法定代表人：徐XX。
委托诉讼代理人：张XX，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：贵州海宇建设工程发展有限公司，地址：贵州省贵阳市云岩区。
法定代表人：胡XX。
委托诉讼代理人：邓XX，北京盈科（贵阳）律师事务所律师。
上诉人与被上诉人贵州海宇建设工程发展有限公司（以下简称海宇建设）人身保险合同纠纷一案，因上诉人某保险公司不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2019）黔0103民初7572号民事判决，向本院提起上诉。
本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托诉讼代理人张XX、被上诉人海宇建设委托代理人邓XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.请求法院依法驳回海宇建设所有诉讼请求；2.由海宇建设承担案件费用。
事实及理由：1.一审法院认定事实错误。保险合同及保险条款为某保险公司承担保险赔偿责任的依据。海宇建设在某保险公司处购买建筑工程团体意外伤害保险（以下简称团体意外险）、建筑施工人团体以外伤害险附件意外医疗保险条款A（以下简称意外医疗险）为客观事实。但某保险公司承担保险赔偿责任以及赔付依据为相关保险条款。案涉保险条款对受害人伤残的鉴定标准进行了明确约定，应当按照合同约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》评定受害人伤残等级。一审法院以《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》差别不大,而直接判决，明显缺乏依据。
2.关于伤残评定标准，包括《人体损伤致残程度分级)、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《人身保险伤残评定标准(行业标准)》。海字建设与某保险公司存在多年保险合同关系，且涉及大量保险理赔案件，某保险公司从未对合同约定的内容提出异议，均进行理赔。本案适用《人身保险伤残评定标准(行业标准)》处理是合同当事人之间的真实意思表示。
3.海宇建设执行毕节中级人民法院作出的(2018)黔05民终884号民事判决中判令海宇建设赔付受害人伍守云误工费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等费用的赔偿某保险公司无异议。但海宇建设在某保险公司购买的保险为商业保险，并非履行工伤赔偿责任，而是按照海宇建设与某保险公司签订的保险合同赔偿标准进行补偿。
4.一审法院判决无相关依据。海宇建设与某保险公司为合同关系，应根据保险合同进行公正依法判决,判决的费用无计算过程、无标准。某保险公司申请对伤者重新按照保险合同标准进行鉴定，所以请二审法院驳回海宇建设全部诉讼请求。
被上诉人海宇建设答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由无事实和法律依据。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
海宇建设在一审诉讼请求：1.请求依法判令某保险公司支付保险赔偿款311696.15元（其中，赔偿款284596.19元、医疗费27001.6元）；2.请求依法判令某保险公司向海宇建设赔偿因逾期支付保险赔偿款产生的资金占用费16327.25元（按照中国人民银行同期贷款利率，从2018年5月25日起暂计至2019年6月26日）直至保险金及损失付清时止；3.案件诉讼费由某保险公司承担。
一审法院审理查明，2015年4月27日，海宇建设就其承建的贵州省大方县华屹·时代中心（施工地址贵州省大方县·锦城）项目为其工作人员在某保险公司处投保建筑团体人身意外伤害保险。某保险公司向海宇建设出具《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，约定保险期限从2015年4月28日零时起至2017年8月16日二十四时止；团体意外险每人保额600000元、意外医疗险每人保额60000元；医疗费用免赔额为200元，扣除免赔200元限额后，在保险金范围内按80%比例赔付医疗保险金。保单特别约定如在2017年8月15日之前项目未完工，海宇建设需提前书面申请延期。2017年6月，海宇建设就前述保单向某保险公司申请保险延期。2017年7月13日，某保险公司就海宇建设申请作出批单，对承保期限进行特殊期限变更，即原保单的保险终止期由2017年8月16日变更为2018年2月1日。2016年10月1日，海宇建设施工人员伍守云在钢筋捆扎过程中被钢筋刺穿右眼，右眼眼球破裂被送至大方县人民医院和贵州医科大学附属医院治疗。海宇建设支付医疗费27001.6元。2017年5月18日，伍守云向贵州省毕节市大方县人民法院提起诉讼，要求海宇建设就其受伤进行赔偿。2017年11月23日，该法院作出（2017）黔0521民初2373号民事判决，认定伍守云系为海宇建设提供劳务时受伤，判令海宇建设支付伍守云受伤产生的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等共计282446.19元。海宇建设不服，上诉至贵州省毕节市中级人民法院。该院作出（2018）黔05民终884号民事判决，认定伍守云系在工作过程中受伤，判决维持原判。2018年5月24日，海宇建设与伍守云签订《权利转让协议书》，约定双方提供劳务者受害责任经贵州省毕节市人民法院（2018）黔05民终884号民事判决确认，甲方履行义务后，乙方自愿将甲方为保障施工作业人员安全所购买的团体意外险与某保险公司约定应赔偿伍守云的保险理赔权益让与甲方。2018年5月25日，海宇建设已经按照前述生效判决履行赔偿义务，向伍守云支付赔偿款284596.19元。
一审法院认为，海宇建设与某保险公司签订的保险合同系双方当事人自愿订立，表明双方已经达成保险的意思表示，保险合同关系成立、生效。被保险人为海宇建设承建项目建筑施工人员。本案中，根据（2018）黔05民终884号生效判决，伍守云为海宇建设承建项目的施工人员，即伍守云为海宇建设投保的建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人，其在保险期内受伤，有权向某保险公司主张保险赔偿金。现伍守云将保险权益转让给海宇建设，海宇建设有权向某保险公司主张保险赔偿金。伍守云因伤应获赔偿已经经生效判决所确认为284596.19元。保单中并未特别约定人身意外伤害保险赔偿的具体范围，故一审法院依据约定意外伤害保险认定，伍守云因意外伤害应获得的赔偿均属于保险人身意外伤害保险赔偿范畴，故对海宇建设要求某保险公司支付保险金284596.19元的诉讼请求，一审法院予以支持。对于海宇建设主张的医疗费，有相应票据为证，一审法院予以认定。根据保单约定，医疗费应扣除200元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例赔付。故海宇建设主张的医疗费，一审法院按21441.28元予以支持。某保险公司共计应支付海宇建设保险赔偿金为306037.47元。对于海宇建设主张的资金占用损失，一审法院认为，因某保险公司未明示拒赔，且保险合同中并无约定，故海宇建设该项诉讼请求无事实及法律依据，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条之规定，一审判决如下：一、某保险公司于一审判决生效之日起十日内一次性支付海宇建设保险赔偿金306037.47元；二、驳回海宇建设其余诉讼请求。案件受理费6220元，减半收取3110元，由海宇建设负担208元，由某保险公司负担2902元。
二审期间，某保险公司提交了新证据。第一组证据：《人寿财保建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，拟证明根据该条款保险责任第五条第（二）款规定，被保险人在保险期间发生意外事故，应当按照人身保险伤残评定标准中确定的伤残等级确定赔付比例。
经质证，海宇建设对该证据的三性均不予认可。购买保险时，某保险公司只给了海宇建设保单，并未告知其需要按照人身保险伤残评定标准进行伤残评定。故该证据与本案无关，该条款对海宇建设不发生法律效力。
第二组证据：《人身保险伤残评定标准》，拟证明某保险公司应该按照该标准进行赔付。
经质证，海宇建设对该证据的三性不予认可。其认为该证据与本案无关。投保时，保险人没有告知其，且损失金额经过（2018）黔05民终884号生效裁判文书确认，标准也是人民法院的标准，因此，一审法院认定事实并无不当。
对二审争议事实，本院认定如下：1.案涉主险团队意外险与附加险意外医疗险均适用《人寿财保建筑施工人员团体意外伤害保险条款》；2.案涉主险团队意外险与附加险意外医疗险的承保的范围是建筑工人施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故或伤残；3.该保险条款的免责条款中并不包含发生保险事故后，投保人按照人身损害赔偿标准应当赔付的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等；4.其余一审认定事实，在卷作证，本院予以确认。
本案争议焦点为：某保险公司是否应当向海宇建设支付案涉保险赔偿金。
本院认为，首先，海宇建设与某保险公司订立的保险合同系双方当事人意思自治之结果，且不违反国家相关法律法规，系有效合同，对双方均有约束力，双方应按约定履行合同义务。本案中，海宇建设在某保险公司投保两个险种，分别是主险意外伤害险与附加险意外医疗险。案涉保险事故发生后，海宇建设履行了贵州省毕节市中级人民法院作出的（2018）黔05民终884号生效民事判决，赔偿伍守云282446.19元，并取得了伍守云出具的权利转让书。案涉主险团队意外险与附加险意外医疗险均适用《人寿财保建筑施工人员团体意外伤害保险条款》。该险种的承保范围为建筑工人施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故或伤残。并且保险条款的免责条款中并不包含发生保险事故后，投保人按照人身损害赔偿标准应当赔付的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等。保险事故发生后，海宇公司向伍守云现行支付的赔偿金和医疗费均在案涉保险责任限额内。附加险意外医疗险扣除免赔额后，按照80%比例进行赔付。依照《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”，第六十条：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”之规定，故某保险公司应当根据合同约定，向海宇建设履行赔偿责任。
其次，案涉保单中并未对保险事故意外后，适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定进行约定。某保险公司亦未提交证据证明其在海宇建设投保时向其提供《人寿财保建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，其并尽到特别提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，故某保险公司请求不承担案涉保险事故赔偿责任的上诉理由，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6220元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘晓玲
审判员　　彭　攀
审判员　　杨　坤
二〇一九年十二月十日
法官助理居丽卿
书记员易珏玲