（2020）赣08民终51号 人身保险合同纠纷 二审 民事 吉安市中级人民法院 2020-03-05

上诉人(原审被告):某保险公司，住所地：江西省吉安市吉州区。统一社会信用代码：91360800861980XXXX。
负责人:***，该公司负责人。
委托诉讼代理人：罗XX，该公司员工。
被上诉人(原审冯起祥):冯起祥,男,汉族,住江西省吉安市遂川县。公民身份号码：362427196109033918。
委托诉讼代理人：蒋XX，遂川县雩田镇法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人冯起祥人身保险合同纠纷一案，不服遂川县人民法院(2019)赣0827民初1940号民事判决，向本院提起诉讼。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人罗XX、被上诉人冯起祥的委托诉讼代理人蒋XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撒销原判,改判上诉人不承担冯起祥医疗费4475.19元，诉讼费25元,鉴定费3200元,合计7700.19元；2、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人与被上诉人保险合同责任已履行完毕,被上诉人的拆钢板费用不属保险赔偿范围,不应由上诉人承担。鉴定项目是被上诉人提出,且鉴定结果与保险赔偿并无直接关系,被上诉人已撤回误工费、护理费等诉讼请求,故鉴定费应当由被上诉人自行承担。
冯起祥辩称，冯起祥是遂川县五谷祥盈米业有限公司的员工。遂川县五谷祥盈米业有限公司于2017年6月11日为冯起祥等9名员工在上诉人处投保了《团体意外伤害保险》，保险期间从2017年6月11日0时至2018年6月10日24时止；2018年3月13日，遂川县五谷祥盈米业有限公司再次为冯起祥等10名员工在上诉人处投保了《团体意外伤害保险》，保险期间从2018年3月13日0时至2019年3月12日24时止。两份保险重叠时间为2018年3月12日至2018年6月10日。被上诉人在此期间因意外伤害的医药费用应由上诉人承担保险责任。被上诉人受伤做了内固定手术，必然要涉及后续拆钢板的费用，拆钢板费用应在保险范围内赔偿。因上诉人拒不履行保险责任，导致被上诉人起诉并申请可能存在伤残事项的司法鉴定，该鉴定费用应当由上诉人负担。
冯起祥向一审法院起诉请求：判令某保险公司向冯起祥分付经济损失80303元，并负担案件受理费。
一审法院认定事实：冯起祥是遂川县五谷祥盈米业有限公司的员工。2017年6月11日，遂川县五谷祥盈米业有限公司为冯起祥等9名员工在某保险公司投保了《团体意外伤害保险》，保险期间从2017年6月11日0时至2018年6月10日24时止；2018年3月13日，遂川县五谷祥盈米业有限公司再次为冯起祥等11名员工在某保险公司投保了《团体意外伤害保险》，保险期间从2018年3月13日0时至2019年3月12日24时止。双方在保险合同中约定：意外身故、残疾给付每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿每人20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。2018年3月15日下午4：30分左右，冯起祥在遂川县五谷祥盈米业有限公司上班时不慎摔伤，后送至遂川滨江医院住院治疗，花费医疗费21374.85元，某保险公司于2018年5月对冯起祥该笔医疗费用理赔14755.43元。2019年5月24日冯起祥至遂川云岭新城医院住院进行拆除内固定手术，再次治疗花费医疗费5593.99元。对该笔医疗费用某保险公司拒绝理赔。2019年8月，冯起祥向一审法院提起诉讼。2019年10月14日，江西神州司法鉴定中心出具司法鉴定意见：冯起祥的损伤未达《人体损伤致残程度分级》标准之规定，自受伤之日起，误工期为300日，护理期为180日，营养期为180日。
一审法院认为，遂川县五谷祥盈米业有限公司与人民财保吉安市公司订立的两份团体意外伤害保险是当事人真实意思的表示，亦不违反法律的强制性规定，该两份保险合同应依法成立有效。当事人均应依合同约定诚实、全面履行各自的合同义务。冯起祥诉请某保险公司赔付拆除内固定手术费用5593.99元，某保险公司提出保险期间届满冯起祥已不在住院，不属于保险赔偿范围，且冯起祥已与遂川县五谷祥盈米业有限公司达成约定，拆除内固定手术所发生的医药费由遂川县五谷祥盈米业有限公司承担，因遂川县五谷祥盈米业有限公司2018年3月13日购买的团体意外伤害保险，保险期间从2018年3月13日0时至2019年3月12日24时止，冯起祥事故发生在2018年3月15日，系在保险期间内，冯起祥2019年5月进行的拆除内固定手术，系同一事故造成的伤情后续治疗，且冯起祥治疗的时间并未超出保险期间届满后90日；根据保险合同约定，保险金受益人为被保险人本人，故冯起祥与遂川县五谷祥盈米业有限公司达成的约定，并不影响冯起祥对某保险公司提出保险索赔，故对某保险公司的辩解，不予支持。根据保险合同约定，意外医疗费用补偿给付比例为80%，故对冯起祥诉请的5593.99元医疗费用，按合同约定应予赔付4475.19元（5593.99元×80%）。冯起祥诉请的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，庭后冯起祥向一审法院申请撤回，该申请并未违反相应法律规定，一审法院经审核后予以准许。某保险公司提出鉴定费、诉讼费由冯起祥自行承担，因鉴定费、诉讼费系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所分付的必要的、合理的费用，该笔费用理应由某保险公司承担，故对某保险公司的此项辩解，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决：一、某保险公司在判决生效之日起二十日内赔偿冯起祥医疗费4475.19元。二、驳回冯起祥其他诉讼请求。一审案件受理费50元，减半收取25元，鉴定费3200元，合计3225元，由某保险公司负担。此款冯起祥已预交，限某保险公司在判决生效后二十日内径行给付给冯起祥。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，上诉人对保险合同、事故事实并无异议，其上诉提出被上诉人内固定拆除手术不在保险合同期间，相应的医药费用不应承担。冯起祥在保险期间内受伤，医院诊断为：左股骨上段粉碎性骨折。行左股骨上段粉碎性骨折切开复位钢板内固定手术。2019年5月24日，冯起祥入院进行拆除内固定手术，该手术系同一事故产生的必要的后续治疗，产生的相应费用应当属于保险合同赔偿范围。一审法院认定上诉人赔偿4475.19元医药费用并无不当。关于鉴定费，一审期间，被上诉申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，后又撤销误工费、护理费、营养费等诉讼请求，鉴定结论未作为判决依据。二审中，被上诉人同意自行负担该鉴定费，系行为人对其权利的处分，不违反法律，本院予以准许。一审判决部分并无不当，鉴定费予以调整，鉴定费3200元由被上诉人冯起祥负担。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，共计75元，由某保险公司负担；鉴定费3200元由被上诉人冯起祥负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李伟杰
审判员　　陈　麒
审判员　　罗良华
二〇二〇年三月五日
法官助理刘娟
书记员谢佳艺