（2019）豫0922民初5137号 人身保险合同纠纷 一审 民事 清丰县人民法院 2020-02-23

原告：任XX，女，汉族，住河南省清丰县。
委托诉讼代理人：**军，河南晟灿律师事务所律师。
被告：某保险公司。
住所地：清丰县。
统一社会信用代码：91410922874070XXXX。
负责人：曹XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：李XX，河南优诚律师事务所律师。
原告任XX与被告某保险公司（以下简称“某保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年12月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任XX委托诉讼代理人**军，被告某保险公司委托诉讼代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告任XX向本院提出诉讼请求：1.依法请求判令被告支付××保险金10万元，支付住院费用补偿医疗保险金4500元，支付医疗保险金53787元，支付住院定额保险金5000元，共计163287元；2.由被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告任XX将请求的住院定额保险金由5000元变更为9000元，总诉讼标的额变更为167287元。事实及理由：2018年7月，被告保险代理人多次找到原告丈夫高洪亮推销保险，高洪亮按保险代理人的要求支付了当年保险费4750元，投保了《国寿祥瑞终身寿险》、××保险》、××保险》、《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》五种保险，被保险人均为原告任XX。2019年8月被告保险代理人又找到高红亮推销保险，高红亮投保了《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，被保险人为原告任XX，支付保费609元，保险代理人承诺在保险期内，最高可报销医疗费605万元。2019年8月12日，原告因病入住郑州大学第一附属医院，经诊断为胰腺导管腺癌，并进行了手术切除，住院35天住院，共支付医疗费107110.73元，刨除医保报销部分支付医疗费48677.95元。2019年10月7日，原告又入住郑州大学第一附属医院，住院10天，支付医疗费13220.41元，刨除医保报销支付医疗费3708.55元。后原告在濮阳市中医院进行门诊治疗，支付治疗费、药费1400.47元。原告在确诊为胰腺导管腺癌后向被告提出理赔要求，但被告却拒绝理赔严重侵害了原告的合法权益。
被告某保险公司辩称，1.原告在被告处投有人身保险，具体以保险合同的约定为准。2.经被告调查，原告隐瞒了其投保前有××的信息，××投保，依法不予赔偿。
本院经审理认定本案事实如下：原告任XX与高红亮系夫妻关系。2018年7月2日，高红亮以原告任XX为被保险人在被告某保险公司投保人身保险一份，合同成立时间2018年7月2日，合同生效时间2018年7月3日，交费方式为年交，交费时间为每年的7月3日。其中主险为《国寿祥瑞终身寿险》，保险金额100000元，保险期间为终身。××保险》，保险金额100000元，保险期间为终身，××保险利益条款》载明：第三条保险期间本附加合同的保险期间未本附加合同生效之日至本附加合同终止日止；第四条基本保险金额等于主合同的基本保险金额；××，××的名称及定义如下：一、××不在保障范围内：1.原位癌…。附加险《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，保险金额5000元，保险期间1年，特别约定：若因××住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%。合同签订后高红亮于2018年7月2日交纳了保费4750.96元，2019年8月12日交纳保费4540.96元。
2019年8月6日，高红亮又以原告任XX为被保险人在被告某保险公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》，保险单载明保险金额6050000元，保险合同生效日为2019年8月7日，合同期满日为2020年8月6日，保险期间1年。所附《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》显示第三条保险期间和续保，本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。第四条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金，（一）住院医疗费用保险金为被保险人遭受意外伤害或在合同生效三十日后因××在约定医院住院的住院费用；（二）特殊门诊医疗费用保险金为被保险人遭受意外伤害或者在合同生效后三十日后因××在约定医院以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗的治疗费用…三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金，该保险金系被保险人在合同生效后三十日后因罹患恶性肿瘤在医院住院治疗期间因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金，其中恶性肿瘤住院日额保险金200元每日。高红亮于2019年8月6日交纳保费609元。经投保人高红亮催要，被告某保险公司于2019年11月28日才将《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》保险合同文本交给投保人高红亮。
另查明，原告任XX于2019年8月12日至2019年9月16日在郑州大学第一附属医院住院35天，××变，××理学检查与诊断报告单显示为胰腺导管腺癌，花费医疗费107110.73元，扣除医疗报销部分实际支付医疗费48677.95元。2019年10月7日至2019年10月17日，原告任XX再次入住郑州大学第一附属医院10天，诊断为胰腺癌术后，花费医疗费13220.41元，扣除医保报销部分实际支出医疗费3708.55元。2019年11月4日、2019年11月11日、2019年11月28日，原告任XX在濮阳市中医医院门诊行胰腺癌术后化疗共计花费医疗费1400.47元。原告任XX以上共计住院45天，花费住院及门诊医疗费53787元。
上述事实有原告身份证、保险合同文本、保费交纳记录、住院病历、医疗费发票及庭审笔录在卷予以证实，并已经庭审质证，可以作为本案定案的依据。
本院认为,高红亮与被告某保险公司签订保险合同,双方形成保险合同法律关系。双方签订的保险合同系当事人真实意思表示,且未违反法律、行政法规的强制性规定,应为合法有效,双方均应按照约定自觉履行相关义务。
××保险》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》约定，原告任XX作为被保险人在保险期间罹患胰腺导管腺癌，请求被告某保险公司支付国寿附加祥瑞提前给付××保险保险金10万元、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险金4500元符合合同约定和法律规定，本院予以支持。被告某保险公司辩称原告任XX所患××属于非保险范围的“原位癌”，但保险合同中并无“原位癌”的相关释义，被告某保险公司也不能对“原位癌”的具体含义、范围等予以解释说明，故本院对其该项辩解不予采信。被告某保险公司辩称原告任XX投保前患有××且未履行如实告知义务，原告任XX提交的保险合同文本中确有关于投保询问有关的内容，但均系电脑填充，不显示形成的时间，也没有被询问对象的签名或捺印，且被告某保险公司也未提交其他证据证明其对投保人予以了询问，故对被告某保险公司该项辩解本院也不予采信。
按照《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》保险合同约定，原告任XX请求被告某保险公司支付医疗费53787元、住院定额给付9000元。《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）》保险单载明的合同生效时间为2019年8月7日、保险期间为1年。保险合同所附《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》虽将一般医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金等的赔付责任限定为“合同生效三十日后”，但被告某保险公司2019年11月28日才将附有《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》的格式保险合同文本送交投保人。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案保险合同保险单载明的合同生效时间为2019年8月7日，而被告某保险公司向投保人提供《国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款》的时间为2019年11月28日。对于该格式条款所限定的保险责任，在投保人收到格式条款前不能成为保险合同的约定内容，不产生法律效力；在投保人收到格式条款后，也已经超出了合同生效后三十日，格式条款已不具有实际拘束力。故本院对被告某保险公司所称的该项免责理由不予采信。原告任XX请求的医疗费53787元、住院定额给付9000元有相应票据、病历等予以证明，计算正确，本院予以支持。
综上，被告某保险公司共应赔偿原告任XX保险金167287元（100000+4500+53787+9000）。
依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决书生效后十日内支付原告任XX保险金167287元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3646元，减半收取计1823元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。
审判员　　邵高冲
二〇二〇年二月二十三日
书记员　　和会铭