（2019）豫10民终3834号 人身保险合同纠纷 二审 民事 许昌市中级人民法院 2020-02-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地许昌市。
负责人：于XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李X，河南天时达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X，女，住许昌市魏都区。
被上诉人（原审原告）：季X甲，男，许昌市魏都区。
被上诉人（原审原告）：季X乙，男，许昌市魏都区。
季X甲、季X乙法定代理人：张X，女，住许昌市魏都区，系二被上诉人之母。
被上诉人（原审原告）：季X丙，男，荥阳市。
被上诉人（原审原告）：张X甲，女，。
季X丙、张X甲委托诉讼代理人：张X，女，住许昌市魏都区，系二被上诉人之亲属。
原审第三人：许继电气股份有限公司，住所地：许昌市。
法定代表人：张X乙，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王X，男，汉族，住许昌市魏都区，系该公司员工。
上诉人某保险公司因与被上诉人张X、季X甲、季X乙、季X丙、张X甲、原审第三人许继电气股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初6716号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人李X、被诉人张X、被上诉人季X甲、季X乙的法定代理人张X、被上诉人季X丙、张X甲的委托诉讼代理人张X、原审第三人许继电气股份有限公司的委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销原审，依法改判驳回被上诉人诉讼请求或者发回重审；二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。1、季国锐死亡情形系猝死，其死亡原因并不是外来的、突发的，亦不存在侵害对象和侵害事实。因此，能够排除意外致死的可能性。结合本案第三人许继电气股份有限公司为季国锐投保的雇主责任险，该保险对非外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害而造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。2、一审判决依据劳动部门的《认定工伤决定书》推定属于工伤，雇主责任险应当赔偿明显错误。《认定工伤决定书》的后果不能等同于保险责任，且保险条款并未约定以《认定工伤决定书》作为是否符合赔偿条件及依据，一审判决以保险合同之外的条件判定上诉人承担保险责任显属错误。综上所述，请求二审法院查明上述基本事实，改判或发回重审。
张X、季X甲、季X乙、季X丙、张X甲辩称：一、季国锐的死亡属于保险合同的承保范围，上诉人应承担保险金赔付责任。季国锐受在出差过程中意外死亡，依照保险合同第四部分保险条款保险责任的约定，季国锐在受雇过程中且从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外导致死亡，上诉人应依约承担保险金的赔付责任。保险合同中约定的责任免除条款并不包括猝死，也不包括上诉人所述非外来的、突发的、非本意的、××的客观事件。季国锐在出差过程中突然死亡，该死亡系不能为本人或其他人所意料的事件，属于“意外”的内涵和外延，且保险合同并未将“意外”限定为“外来的、突发的、非本意的、××的”，故季国锐的死亡属于保险合同的承保范围，上诉人应承担保险金的赔付责任。上诉人既未在合同中明确约定“猝死”属不予赔付情形，也未采取合理的方式提请相关当事人注意“猝死”属不赔付情形，在双方对“意外”、“猝死”存在争议时，依照合同法第三十九条、第四十条、第四十一条的规定，应以不利于上诉人的解释为准。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。季国锐在出差工作过程中意外死亡，社保局出具有认定工伤决定书，一审依据上述事实，并结合合同第四部分第四条保险责任中的约定，认定季国锐的死亡符合合同约定并无不当。综上，请求二审驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。
许继电气股份有限公司述称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
张X、季X甲、季X乙、季X丙、张X甲向一审法院起诉请求：1、判令被告立即向原告支付赔偿保险金20万元。2、判令被告承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2018年6月26日,被告某保险公司向第三人许继电气股份有限公司出具一份《许继集团有限公司2018年度雇主责任保险合同》,其中投保人为第三人,被保险人为第三人的3059名员工,保险责任为凡被保险人聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中）从事与本保险单所载明的被保人的业务工作而遭受意外或患××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险合同另规定了24小时人身意外伤害扩展条款：“兹经合同双方同意，本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自伤残发生之日起在180个日内发生死亡）以及因此而引起的意外医药费用，保险人承担赔偿责任，但以本保险单明细表中列明的限额为限。”合同同时约定了责任免除条款。被保险人在向保险人申请理赔时，应提交保险单、有关事故证明书、保险人认可的二级以上（含二级）医疗机构出具的医疗证明、医疗费等费用的原始票据及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险合同约定保险期限为2018年6月30日0时至2019年6月29日24时，意外事故保险金每人为20万元。2018年11月19日许昌市人力资源和社会保障局作出豫（许）工伤认字[2018]999号《河南省许昌市认定工伤决定书》，认定2018年10月5日季国锐乘坐高铁到浙江丽水市出差，10月7日入住丽水市水阁工业园区，10月10日早上7时30分许，同屋同事准备上班呼唤季国锐多次未果，发现异常拨打120急救电话，经丽水市中心医院确认死亡。根据以上情况，季国锐符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。
另查明季国锐的第一顺序继承人为其配偶、其父母、其子，即本案五原告。
一审法院认为,第三人许继电气股份有限公司为其员工投保人身意外责任险,被告某保险公司出具保险单,被告和第三人之间的保险合同成立,第三人投保具有保险利益,保险合同合法有效。第三人职工季国锐在出差途中猝死,该死亡被认定为工伤,该工伤由许昌市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》予以证明;团体人身险保险合同约定的保险人的保险责任为因工伤意外事故承担保险责任,季国锐死亡的事故符合保险合同约定的保险事故,被告某保险公司应当承担保险责任。被告以猝死不属于外来因素造成的，××变造成的后果，被告对此不负有支付保险金的义务进行抗辩,该院对被告的该项抗辩不予采纳。根据保险合同约定,意外身故保险金为20万元,被告应当向被保险人季国锐家属进行赔偿,一审法院对原告的诉讼请求予以支持。
依法判决:被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告张X、季X甲、季X乙、季X丙、张X甲支付保险金200000元。案件受理费4300元,减半收取2150元,由被告某保险公司负担(该款原告已预交,由被告于判决生效之日起十日内直接支付给原告)。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据诉辩双方的意见，本院归纳本案的争议的焦点为：本案是否属于意外死亡，保险公司是否应予赔偿。本案季国锐在从事工作期间猝死，但“猝死”属于死亡的一种表现形式,而不是死亡原因。本案现有证据不能认定季国锐死亡的主要或直接原因是因身体疾病造成，而从常人对意外死亡的理解，季国锐在工作中死亡应为突发意外导致，可以确认被保险人季国锐死亡属于双方合同约定的赔偿情形，故上诉人应承担保险责任。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 孟晓克
审判员 孙根义
审判员 李艳伟
法官助理丁盈盈
二〇二〇年二月十八日
书记员张标