（2020）川15民终121号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2020-01-17

上诉人（原审原告）：曾XX，男，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
委托诉讼代理人：姜XX，四川叙府律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地江苏省徐州市。
主要负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人：余XX，江苏翰公律师事务所律师。
上诉人曾XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2019)川1502民初5877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
曾XX上诉请求：1.撤销一审判决,改判某保险公司赔偿曾XX保险金52000元;2.本案一、二审诉讼费用由某保险公司承担。事实和理由：一审法院将某保险公司提供的“安乘保”雅迪电动车保险服务卡中的保险金适用比例赔付条款认定为合同约定条款，而不是法律规定的免责条款，属事实认定不清，适用法律错误。“安乘保”雅迪电动车保险服务卡上无曾XX签名，某保险公司也未对保险金适用比例赔付作出任何解释说明，未尽到提示和明确说明义务，本案中保险金适用比例赔付条款对曾XX不产生法律约束力。
某保险公司辩称，本案保险合同投保人是雅迪科技集团有限公司，合同的签订过程中双方进行了充分的协商，最后达成一致，在投保单中，对于保险人的免责事项，保险人做出了提示，并按照保险法规定对免责条款进行书面和口头的说明，有投保单上投保人盖章签字证明。曾XX作为被保险人，享受投保人与保险人之间签订的人身保险合同的保障和利益，合同中的赔付比例条款实属合同权利义务条款，并非免责条款，曾XX受伤过程中有违法行为，依照保险合同的条款保险人可以申请免责，但保险人本着积极解决纠纷的态度，对于曾XX的损失按照赔付条款的比例采取了给予赔偿的态度，其损失已经合理的得到了弥补，一审法院判决是建立在事实和合同约定的基础上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。
曾XX一审诉讼请求：1.判令某保险公司依保险合同赔偿曾XX保险金52000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年6月4日，曾XX在宜宾市南门桥头的雅迪牌电动车销售总店购买了一辆蓝色雅迪牌电动车（车架号：779421810345597），并向某保险公司投保了“安乘保”保险产品。该保险合同约定：1.保险期限自2018年6月4日0时至2019年6月3日24时止；2.承保险别：意外伤害最高赔偿金额50000元，意外医疗费用补偿最高2000元；3.残疾程度与保险金给付比例：第一级给付比例100%，第二级给付比例90%……第九级给付比例20%，第十级给付比例10%；4.意外医疗的绝对免赔额为100元，超过绝对免赔额部分，给付比例100%，服务方只负责超过免赔额之上且在赔偿限额之内的赔偿金额。
2019年4月29日，曾XX骑该雅迪牌电动车在途经宜宾市翠屏区象鼻街道（特区饲料厂门口）时不慎摔倒受伤。当即被送往宜宾蜀南医院住院治疗，入院诊断：1.右侧肱骨近端粉碎性骨折；2.右肩关节肩袖撕裂伤；3.右侧肱骨头半脱位；4.右肩部软组织挫伤；5.双肘关节软组织皮肤搓擦伤；6.多处软组织挫擦伤；7.轻度脂肪肝。经住院治疗14天后，于2019年5月13日好转出院，出院诊断同入院诊断。曾XX此次住院共计产生医疗费19053.94元，其中医疗保险报销12448.32元，曾XX自行支付6605.62元。
2019年7月31日，经曾XX委托，四川金沙司法鉴定所作出川金司鉴所[2019]临鉴字第537号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人曾XX右肩关节功能障碍评定为十（拾）级伤残；2.被鉴定人曾XX后期医疗费约需人民币壹万壹仟圆（小写：11000元）。后因曾XX认为其本次受伤造成的损失应由某保险公司在“安乘保”保险限额内赔付，且双方未能协商一致，遂诉至法院，请求判如所请。
另查明，证人卿某到庭证实，2019年4月在前往曾XX家的路上，看见曾XX骑一辆蓝色电动车在特区饲料厂门口摔倒受伤。
一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同全面约定履行自己的义务。本案中，双方的争议焦点为：1.曾XX是否是骑雅迪电动车受伤2.某保险公司是否应当根据伤残等级按比例赔付结合双方的争议焦点，评判如下：
根据曾XX提供的医疗病历等证据，可以确定曾XX系骑电动车摔倒受伤。其次，根据证人证实，看见曾XX摔倒时所骑电动车为蓝色，再结合曾XX购买的雅迪牌电动车为蓝色分析，可以确认曾XX受伤时所骑电动车系其购买的雅迪牌电动车。
曾XX骑自己购买的雅迪牌电动车摔倒受伤，因其向某保险公司投保了“安乘保”商业保险，且事故发生在保险期限内，故其本次受伤造成的损失，应由某保险公司在曾XX投保的保险赔偿限额内赔付。因双方保险合同约定，伤残赔偿根据伤残等级按比例赔付，故曾XX要求按保险赔偿最高限额赔付的诉称意见缺乏合同约定和法律依据，一审法院不予采纳，一审法院采纳某保险公司的辩称意见，确定根据伤残等级按比例赔付。因曾XX的伤残等级为十级，且保险合同约定按10%给付赔偿金，故对曾XX诉请的伤残赔偿金支持为5000元（最高赔偿限额50000元X10%）。
对于曾XX的医疗费，因实际支付医疗费6605.62元，超过了保险合同约定的绝对免赔额100元，且超过绝对免赔额部分又超出了医疗费保险最高补偿限额2000元，故一审法院依法支持曾XX的医疗费补偿额为2000元。
综上，对于曾XX因本次事故造成的损失，一审法院依法确认由某保险公司赔偿7000元（5000元伤残赔偿+2000元医疗补偿）。因某保险公司未按保险合同约定对曾XX的损失进行赔偿，故应承担其败诉部分相应的诉讼费用。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付曾XX各项损失共计7000元。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，减半收取计550元，由原告曾XX负担478元，由被告某保险公司负担72元。
本院认为，本案主要的争议焦点在于案涉保险服务卡中关于比例赔付条款对投保人是否发生法律效力。结合一、二审查明事实，案涉比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，对投保人不发生法律效力。理由如下：
一是从比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。
二是从本案的投保过程来看，在案证据仅有一张“安乘保”保险卡，某保险公司未提交任何证据。该卡片载明的保险须知中明确，消费者购车时须通过雅迪店面专业APP上传录入被保险人身份信息，否则不能完成投保，从该须知可以看出，案涉保险险种系线上+线下投保。线下投保过程不能反映出有对相关的限责和免责条款进行加黑加粗的提示和明确说明过程。网络投保过程中，某保险公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此众安在线财产保险股份有限公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。
三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，某保险公司未提供证据证明在曾XX投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。换言之，即便如其所言，投保人系雅迪科技集团有限公司，其也未提供相应证据证明向雅迪科技集团有限公司尽到提示和明确说明义务。
综上所述，曾XX的上诉理由成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条规定，判决如下：
一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川1502民初5877号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付曾XX各项损失共计52000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
一审案件受理费1100元，减半收取550元由某保险公司负担；二审案件受理费925元由某保险公司负担。各方当事人均同意由败诉方直接向预交方支付，中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司将其应负担的诉讼费用1475元径行支付曾XX。
本判决为终审判决。
审判长　王付兵
审判员　张力骁
审判员　陈　曦
二〇二〇年一月十七日
法官助理　黄相中
书记员　黄明慧