（2019）甘0702民初9144号 人身保险合同纠纷 一审 民事 张掖市甘州区人民法院 2020-01-20

原告：孙X，女，汉族，甘肃省张掖市人，系润鑫建筑公司职工，住甘州。
委托诉讼代理人：朱X，系甘肃森瑞律师事务所律师。
被告：某保险公司。住所：张掖市甘州区滨河新区中和园居住组团3号商业116号117号213号商铺。
统一社会信用代码：91620700660001XXXX。
负责人：胡X，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，系甘肃方联律师事务所律师。
原告孙X与被告某保险公司（以下简称：平安财保张掖支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙X的委托诉讼代理人朱X、被告平安财保张掖支公司的委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙X向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告伤残保险金100000元、医疗费3885.91元、鉴定费3200元，合计107085.91元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年5月7日16时，原告在张掖市XX区工地干活时，不慎从高处坠落，造成双足跟粉碎性骨折，其受伤后在河西学院附属张掖人民医院住院治疗，伤势经甘肃司法医学鉴定所鉴定为两处十级。2016年7月22日，原告在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期间自2016年7月22日零时起至工程竣工之日止，保险金额为500000元，意外医疗保险金额为50000元。原告向被告提出索赔时，被告仅赔付原告医疗费5255.1元，对其他部分拒绝赔付。被告的行为违反了合同约定及诚实信用原则，侵害了原告的合法权益，故原告依法提起诉讼。
被告平安财保张掖支公司辩称，甘肃润鑫建筑安装工程有限责任公司（以下简称：润鑫建筑公司）在被告处投保有平安建筑人身意外伤害保险，保单生成日期为2016年7月21日，而非原告投保，根据合同相对性原则，原告主体不适格。根据合同约定，原告的伤残不构成十级伤残，被告已向原告支付了相应的医疗费用。综上，即使原告主体适格，被告也只赔付其医疗费用，其余费用不予赔付。
本院经审理认定事实如下：原告系润鑫建筑公司员工。2016年7月21日，润鑫建筑公司在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，双方签订了平安建筑工程团体意外伤害保险合同，合同约定投保人为润鑫建筑公司，投保人数为100名务工人员。投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，保证责任为意外伤害医疗，保险金额为50000元/人；平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额为500000元/人，合同于2016年7月22日零时起生效，截止日期为2018年6月20日。其保险责任约定为：在保险期间内，被保险人在指定的施工区域或生活区域……内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，……。（一）身故保险责任。……。（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……。（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。……。（三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，……，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给予意外伤害医疗保险金，……。
2018年5月7日，润鑫建筑公司员工孙X在张掖市XX区商业楼工地上班期间，不幸受伤，造成双足跟粉碎性骨折。原告受伤后被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗9天，花费医疗费5001.99元，门诊花费1315.35元，在张掖善爱医院花费2008.81元，共花费医疗费用8326.15元。事故发生后，原告所在工地及时向被告报案。2018年12月13日，润鑫建筑公司向被告出具事故证明一份，载明:“兹有我公司员工孙X在2018年5月7日在我公司承建的景福宁园二期工程S2号商业楼工地上班期间，不幸受伤，当下立即住院治疗，现已康复出院。”后原告向被告申请理赔，被告于2019年1月28日向原告作出意外险及健康险理赔通知书一份，累计向原告赔付意外伤害医疗险保险金5255.01元。
2019年8月15日，原告孙X委托甘肃仁和司法医学鉴定所对其损伤程度、伤残等级、误工、护理等进行法医学鉴定，2019年9月4日，该鉴定所作出甘仁和司法临医鉴字[2019]第146号司法医学鉴定意见书，认定被鉴定人孙X的损伤属两处十级伤残。为此，原告支付鉴定费3200元。庭审中，被告对原告的伤残等级提出异议，申请重新鉴定。经本院委托，甘肃众信司法鉴定所于2019年12月25日作出甘众司[2019]（临床）鉴字第309号司法鉴定重新鉴定意见书，认定被鉴定人孙X损伤构成一处十级伤残。
以上事实，由原、被告的当庭陈述、原告提交的保险单、意外险及健康险理赔通知书、平安建筑工程团体意外伤害保险条款、甘肃仁和司法医学鉴定所司法医学鉴定意见书、住院费用明细清单、事故证明、考勤表、甘肃省非国有资金投资工程项目直接发包备案表、鉴定费票据，被告提交的甘肃众信司法鉴定所司法鉴定重新鉴定意见书等证据在卷佐证，本院予以确认。
本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，原告孙X所在的施工单位润鑫建筑公司为其承建的张掖市XX区商业楼工程的施工人员在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，润鑫建筑公司与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务。现根据本案证据及原、被告的诉辩意见，对本案的焦点问题分述如下：
一、关于原告孙X的诉讼主体资格问题。本院认为，首先，保险合同中的受益权即受益人依照人身保险合同享有的保险金请求权。润鑫建筑公司以其承包的建设工程项目为施工人员投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，而本案受害人孙X系该公司在案涉工程项目现场进行施工的工作人员，其在该项目施工现场遭受意外伤害，依据保险合同享有保险金请求权。其次，事故发生后，润鑫建筑公司出具了事故证明及事故经过报告，证明原告孙X系被保险工程施工人员，在施工过程中发生了意外受伤。第三、事故发生后，被告根据原告的理赔申请已向原告孙X支付了部分理赔金。综上，孙X作为该保险合同的被保险人及受益人主张权利，主体适格，本院予以确认。对被告辩称的原告主体不适格的抗辩理由，本院不予采纳。
二、关于被告在本案中应否承担责任的问题。本院认为，首先，当事人对自己的诉讼主张或抗辩理由有责任提供证据。庭审中，被告主张原告没有系安全带导致高处坠落受伤及没有按照合同约定提供县级及以上建筑安全主管部门出具的相关证明材料，本案属于除外责任，被告依约不应承担赔偿责任。但其未能举证证明本案作业属于合同约定的高处作业，也不能举证证明原告没有系绑安全带，依法应由被告承担举证不能的法律后果。其次，保险条款中约定申请赔偿金时应提交建筑安全主管部门出具的证明材料，其目的是在理赔时查明事故性质、原因及确定相关责任人等，防止投保人、被保险人的道德风险，并非是为了在被保险人符合理赔情形正常理赔时设置严苛条件。就本案而言，原告提供的现有证据足以证明其在施工作业期间受伤的事实，且被告对该事实也予以认可，保险合同中约定的由建筑安全主管部门出具事故证明并非原告索赔的必要材料，被告以原告未提供建筑安全主管部门出具的证明材料为由而对原告索赔申请予以拒赔的做法，加重了对方责任、排除了对方主要权利，故对其拒绝支付赔偿金的理由，本院不予采信。因本起事故发生在保险期间内，被告应当按照保险合同约定承担赔偿责任。
三、关于保险金的赔付问题。本院认为，本案在审理过程中，被告对原告的伤残等级提出异议，申请重新鉴定。经本院委托甘肃众信司法鉴定所重新鉴定，原告孙X的伤残等级被评定为一处构成十级伤残、一处不构成伤残，原、被告双方对此均无异议，本院依法予以采信。根据保险合同约定，在意外伤害身故和残疾项下被告应赔付原告孙X保险金50000元（500000元X10%）。关于意外伤害医疗保险金，医疗保险责任约定，在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，……，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给予意外伤害医疗保险金。但《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”根据上述法律规定，本案保险单中关于意外医疗保险金免赔额以及给付比例的约定属于“免除保险人责任的条款”，保险人对此负有提示、说明告知义务，但被告在保险单上并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提交证据证明其对该条款的内容善尽了说明告知义务，故保险单中关于意外医疗保险金免赔额及给付比例的约定不产生法律效力，被告应在意外医疗保险限额50000元内给付保险金。根据原告提交的医疗费票据，受害人孙X花费医疗费为8326.15元，扣除被告已经支付给原告的5255.01元，剩余3071.14元被告应承担支付义务。关于原告主张的鉴定费3200元，虽系原告为主张自己权利而支出的必要费用，但该鉴定系原告个人所为，被告不予认可，经被告申请重新鉴定后，重新鉴定意见书对原告的伤残等级进行了部分维持，部分变动，而且双方对重新鉴定意见书均无异议，本院采信了该证据，并未采信原告提交的鉴定意见书，故对原告个人所做鉴定而支付的鉴定费应由原告自己承担。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条第二款、第十八条，《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：
一、被告某保险公司赔付原告孙X意外伤害残疾保险金50000元、意外伤害医疗保险金3071.14元，合计53071.14元，限于本判决生效后十五日内履行完毕；
二、驳回原告孙X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2442元，减半收取1221元，由原告孙X负担610元，被告某保险公司负担611元。原告已交纳，被告负担的部分由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费1221元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
审判员　于菊瑛
二〇二〇年一月二十日
法官助理　王　婧
书记员　刘　璐