（2019）苏13民终5194号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宿迁市中级人民法院 2020-02-05

上诉人（原审原告）：孟XX，女，住广西南宁市。
法定代理人：韦X，女，住址同上。
委托诉讼代理人：王XX，江苏祥盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省宿迁市宿城区。
负责人：魏X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张X，该公司员工。
上诉人孟XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2019）苏1322民初7427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，并于2020年1月7日组织双方当事人进行了公开听证。上诉人孟XX委托诉讼代理人王XX到庭，被上诉人某保险公司委托诉讼代理人张X到庭。本案现已审理终结。
孟XX上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司赔偿意外伤害保险金600000元；诉讼费由某保险公司负担。事实和理由：1.生效行政判决认定，无法确切证明孟某系因工死亡的事实，该认定内容是基于孟XX证据不充分的前提下才无法认定孟某的死亡系因工死亡，但孟某与宿迁市德建建筑工程有限公司（以下简称德建公司）存在劳动关系的事实并未否认，此劳动关系系客观事实，不容置疑。同时是否因工死亡与是否予以保险赔偿并不是必然因果关系。根据保险合同约定，只要孟某的死亡构成意外事故，某保险公司即应按合同约定赔偿孟XX的损失。2.保险合同第5条已约定了理赔范围，包含意外事故。所为意外事故，是指突然发生的、出人意料的意外事件。本案中，孟某的死亡是在工地现场，死亡原因是坠楼的意外事故，死亡时间是在看管材料的时间。在排除他杀和自杀的可能性的情况下，孟某的死亡完全符合意外事故的认定，符合保险合同的理赔范围。同时也驳斥某保险公司提出的保险合同第7条的约定内容。
某保险公司二审辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回孟XX的上诉请求。1.一审中，根据孟XX提交的证据及相关判决文书，可以认定孟某系非工作期间发生事故，不予认定为工伤，一审法院对孟某不属于因工死亡的事实已作出认定，且保险合同第7条第7款约定，被保险人在非工作期间，或在非施工现场以及非合同约定的区域内发生意外伤害事故，属于“期间除外”，保险公司责任免除；2.根据保险合同第5条规定，一审中孟XX提供的证据均无法证实孟某属于保险责任范围内的意外事故。田某建向一审法院提出诉讼请求：1、判令陈某1返还田某建股权转让款127637.9元；2、陈某1负担案件诉讼费用.
孟XX向一审法院提出诉讼请求：判令某保险公司赔偿意外伤害保险金600000元；诉讼费由某保险公司负担。
一审法院经审理认定事实：
孟某系德建公司的工人。2016年6月26日下午五时许，孟某从外地乘车到沭阳县枫景工地，当晚与工友陈某2住在工地15号楼储藏室（未完工）。次日凌晨2时许，陈某2发现孟某坠入15号楼电梯井并随即报警，沭阳县公安局接警后到达现场，发现孟某已死亡。
2016年4月1日，德建公司购买某保险公司承保的建筑工程团体人身意外伤害保险（以下简称人身意外伤害保险）、建筑工程团体意外伤害医疗保险（保险单号:6614231111520160000002），其中约定，建工项目名称：江南枫景小区未完工的土建部分、室内安装以及小区绿化施工，人身意外伤害保险每人保险金额600000元，保险期间自2016年4月2日零时起至2016年7月10日二十四时止。投保人德建公司在投保人声明事项栏盖章确认，其中约定，“…各被保险人皆全日正常在职工作…”。
天安保险公司人身意外伤害保险条款约定，第五条保险责任，在本保险合同保险责任有限期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的生活区域（含被保险人从生活区域至施工现场途中）所遭受的意外事故导致身故残疾的，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金…。第七条期间除外，被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人业不承担给付保险金责任：（七）被保险人在非工作期间，或在非施工现场以及非合同约定的区域内发生的意外伤害事故。
2016年7月25日，德建公司向沭阳县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，要求认定孟某为因工死亡。2016年9月22日，沭阳县人力资源和社会保障局作出沭人社不认字[2016]第003号《不予认定孟某所受伤害为工伤的决定书》，不予认定孟某为因工死亡。德建公司不服认定，向宿迁市宿城区人民法院提起行政诉讼，2017年3月24日，该院作出（2016）苏1302行初259号行政判决，判决主要内容包括撤销沭阳县人力资源和社会保障局作出的沭人社不认字[2016]第003号《不予认定孟某所受伤害为工伤的决定书》。沭阳县人力资源和社会保障局不服判决，向本院提起上诉，2017年7月31日，本院作出（2017）苏13行终89号行政判决，认定无法确切证明孟某系因工死亡的事实，判决撤销江苏省宿迁市宿城区人民法院（2016）苏1302行初259号行政判决；驳回德建公司对沭阳县人力资源和社会保障局的诉讼请求。
一审法院认为，对于保险合同的成立及生效，德建公司与某保险公司签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同，该保险合同依法成立并生效，予以确认。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。对于保险责任的免除，人民法院生效的行政判决认定，无法确切证明孟某系因工死亡的事实。孟XX提供的证据不足以证明某保险公司应按照保险合同的约定承担保险责任。根据责任免除条款，孟某在非工作期间发生意外伤害事故导致死亡，某保险公司不承担赔偿责任。根据查明的事实，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款、第二十三条第一款、第四十二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回孟XX的诉讼请求。案件受理费9800元减半收取4900元（孟XX预缴4900元），由孟XX负担4900元。
二审中，各方当事人均未提供新的证据。
双方当事人对一审查明的事实均无异议。
经双方当事人确认，本院归纳二审争议焦点为：孟某是否是在工作期间发生意外事故，某保险公司是否应承担保险赔偿责任。
本院认为，孟某系在非工作期间发生意外事故，属人身保险合同第七条“期间除外”第（七）规定的责任免除事由，某保险公司不应承担保险赔偿责任。理由如下：第一，根据已生效判决文书所认定的事实，孟某发生事故后，就孟某是否是受德建公司安排从事夜间巡查这一问题，其工友陈某2和周某在接受公安机关调查时所作的陈述和之后在工伤认定过程中接受沭阳县人力资源和社会保障局调查时所作的陈述前后明显矛盾，德建公司并未作出合理解释，而从所作陈述的前后时间及利害关系看，结合孟某系事发前一天下午五点多从外地乘车到事故发生工地的事实，陈某2和周某在公安机关调查时称孟某系初次来到涉案工地且还未开始工作就出事更为可信，孟某系在非工作期间发生意外事故。第二，在德建公司与某保险公司签订的人身意外伤害保险投保单上，在投保人声明事项中，某保险公司已对该部分内容加黑加粗，且着重强调保险责任和责任免除，德建公司亦在此加盖公章，故某保险公司已对“责任免除”条款作出足以引起德建公司注意的提示和说明，尽到了提示说明义务。孟某在非工作期间发生事故导致身亡，属于人身保险合同第七条“期间除外”的第（七）规定情形，某保险公司应依约免除赔偿责任。
综上，孟XX上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元，由上诉人孟XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱　庚
审判员　　仲召虎
审判员　　吴雪林
二〇二〇年二月五日
法官助理　　翟小娜
书记员　　朱　蕾