（2020）鲁06民终12号 人身保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2020-01-13

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地济南市高新区。
负责人：高XX，经理。
委托诉讼代理人：盖XX，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：甲。
法定代理人：乙，男，汉族，农村居民，住址同上，系被上诉人甲的父亲。
委托诉讼代理人：唐XX，山东光州律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人甲人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2019）鲁0683民初5005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院对事实认定错误，上诉人与被上诉人双方签订的保险合同中约定，被上诉人投保的是中端住院医疗保险，应当到上诉人指定的境内二级以上具有符合有关医疗管理规定设置标准的医疗设备，并且能够提供24小时有合格医师管理规定等服务的医疗机构，被上诉人擅自到私人诊所进行治疗，违反合同约定。根据双方的保险合同约定，上诉人不负赔偿责任。上诉人已取得原始投保单，证实上诉人尽到向被上诉人的说明义务，被上诉人违反免责条款的规定，上诉人不负赔偿责任。2.一审法院判令上诉人承担诉讼费、鉴定费，有失公平。上诉人本着让保险责任赔付事故受害者的意识，主动与被上诉人商谈赔偿事宜，但被上诉人自行诉讼，相关费用应由其自行承担。被上诉人提交的司法鉴定意见书系其单方诉前鉴定，该鉴定并未经过上诉人同意。产生的司法鉴定报告既然作为其证据的核心，应由其自行承担鉴定费。鉴定费、律师费、诉讼费不在保险赔偿范围内，不予认可。
被上诉人甲答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持一审判决。
一审原告甲向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判令被告给付原告保险金33814.49元，诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实如下：2018年3月29日，原告母亲董晓华作为投保人，以原告甲、原告的姐姐刘聪慧、董晓华三人分别为被保险人在被告处投保“天地关爱百万医疗(2017家庭版)”保险，保险期间自2018年4月2日起至2019年4月1日止。“天地关爱百万医疗(2017家庭版)”保险包括公共交通意外伤害—飞机险，保险金额100万元，公共交通意外伤害—轮船险，保险金额10万元，公共交通意外伤害—火车险，保险金额10万元，公共交通意外伤害—汽车险，保险金额10万元，中端住院医疗责任保险，保险金额300万元。2018年12月3日，原告在家中不慎被热水烫伤。当晚原告到青岛君良烧伤医院住院治疗，共计住院治疗14天，花费医医疗费33808.99元、病历复印费5.50元，共计33814.49元。青岛君良烧伤医院为治疗烧烫伤的专科二级医院。原告受伤后向被告公司报案，并向被告公司业务员董丽华索要投保的相关材料，董丽华于2019年1月9日将“天地关爱百万医疗(2017家庭版)”保险单以及中端住院医疗保险条款通过QQ邮箱发送给原告父亲乙。被告为原告出具的保险单除载明被保险人信息、保险种类及保险金额外，特别约定栏第一条载明“本保单所有共同被保险人共用免赔额1万，所有医疗保险责任共用免赔额，所有共同被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，经社保统筹报销后，保险人对剩余医疗费用扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金”；第二条载明“本保单有100万家庭公共保额，每个共同被保险人用完本人的医疗责任保险额度后，可启用家庭公共保额，公共保额累计用完100万元则该项责任终止”；第三条载明“任一共同被保险人未以有社保身份就医并结算的，在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年先赔额后给付保险金”。第四条载明“无社保的被保险人不得购买本保险，若发现被保险人无社保，则保险人有权解除该被保险人的保险合同且不承担合同解除前的保险责任”。中端住院医疗保险条款关于住院医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外或者自本合同生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限)患××，并经保险人指定或者认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗，由此发生的需要个人支付的、医学必需的医疗费用(以下简称“合理医疗费用”)，保险人根据本合同的约定，按照“(合理医疗费用-免赔额)×给付比例”计算给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。审理中，原告认可甲没有办理基本医疗保险，被告认可原告出险后并未因原告无社保而解除与原告之间的保险合同。
本案双方争议焦点为保险单特别约定栏中免除保险人责任的内容在董晓华投保前被告是否向其履行了提示和明确告知义务。原告主张，原告的父亲乙与被告工作人员董丽华系朋友关系，2017年时董晓华为自己及刘聪慧通过董丽华在被告处投保人身保险，2018年董晓华再次通过董丽华为其自己、原告以及原告的姐姐刘聪慧投保了“天地关爱百万医疗(2017家庭版)”保险，并将保险费交给了董丽华，董丽华收取保险费后称之后将保险合同交付，但直至原告出险也未交付，保险单及保险条款是在原告发生意外事故后被告才给付原告，投保人董晓华投保前对于免除保险人责任的内容并不知情，被告也未就上述内容告知原告。被告主张已就免除保险人责任的内容在投保人投保前进行了提示与明确告知，对其主张未提供证据证实。
一审法院认为，投保人董晓华以原告、原告的姐姐刘聪慧以及董晓华本人向被告投保“天地关爱百万医疗(2017家庭版)”保险，被告收取保险费后，该人身保险合同成立有效。在保险期间原告意外受伤，被告应当承担保险责任。虽然被告为原告出具的保险单特别约定栏载明被保险人共用免赔额1万元，保险人对医疗费用扣除免赔额1万元后按100%赔付保险金，被保险人未以有社保身份就医结算，保险人对于其中60%的部分，扣除免赔额后给付保险金，对上述免除保险人责任的内容，被告在投保人投保前并未履行提示及明确说明义务。根据我国《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示说明的，该条款不产生效力”之规定，上述约定不产生法律效力，被告应当全额赔付原告所支出的医疗费33808.99元。青岛君良烧伤医院为治疗烧烫伤的二级专科医院，被告以该医院为私立医院，原告就医不符合合同约定为由不予赔付的抗辩理由不能成立。原告所支出病历复印费5.50元，不属于医疗费用范围，对该费用被告不应承担。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，一审法院于2019年10月25日判决：被告某保险公司赔付原告甲保险金33808.99元，限判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费645.36元，减半收取322.68元，由被告负担。此款原告已交纳，限被告某保险公司于判决生效后十日内将322.68元款直接给付原告甲。
二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，被上诉人甲伤后到青岛君良烧伤医院所进行了医疗是适当的。上诉人以该医院为私立医院、被上诉人违反合同约定为由主张不承担赔偿责任，证据不足，一审法院未予支持并无不当。一审案件受理费减半收取并由上诉人承担符合相关规定，本院不予调整。
综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费645.36元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　腾
审判员　杨忠霞
审判员　付景波
二〇二〇年一月十三日
书记员　杨风华