（2019）云07民终331号 人身保险合同纠纷 二审 民事 丽江市中级人民法院 2019-05-21

上诉人（原审原告）:夏XX，男，汉族，现年50岁，云南省华坪县人，农民，住华坪县。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。（以下简称某保险公司）
住所地：华坪县中心镇华兴社区。
负责人：张X，职务：经理。
上诉人夏XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服华坪县人民法院（2019）云0723民初22号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月21日受理后，依法组成合议庭，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人夏XX上诉请求：一、请求中级人民法院依法撤销（2019）云0723民初22号民事判决，重新改判。二、案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误。在被上诉人出售保险给上诉人时，被上诉人未对上诉人告知保险条款附件内容，将该文件作为合同副本移交给上诉人，双方并未共同确认，故此，一审判决严重损害上诉人的合法权益；二、一审法院认定保险理赔金额计算方式是严重错误的，其判决结果严重侵害了上诉人的合法权益。综上所述，请求二审法院依法查明事实予以改判。
被上诉人某保险公司提出答辩：一、一审法院认定事实清楚，证据充分，判决公平、公正。上诉人在上诉状中的上诉请求无法成立，本案是保险合同纠纷，答辩人并非侵权人，上诉人按照侵权损害纠纷中的标准来主张权利，没有事实和法律依据，且答辩人的按伤残程度比例给付保险金属于保险行业的商业惯例，也符合保监会的政策要求，不属于保险法规定的免责条款。对于上诉人的损失，其既可依据侵权事实向接受劳务者主张人身损害赔偿，但侵权之债请求权和合同之债请求权源于不同的法律关系基础，上诉人选择以合同之债提起本案诉讼，则其享有的赔偿请求权应以保险合同约定的赔偿责任为限，其侵权之债在保险合同中主张显然不符合法律规定。保险人因第三者的行为而发生死亡，伤残成者族病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求。也就是说受害人在购买有商业意外保险的情况下，可以享受到双重赔偿，受害人可以选择侵权之债请求权和合同之债请求权。如果不论请求权基础而全部按照上诉人的要求来赔偿，那么上诉人如果再主张侵权之债又该如何赔偿，明显不符合法律规定，同时也将带来更大的社会道德风险。二、答辩人的按伤残程度比例给付保险金也不属于免责条款。《给付比例表》是中国保险行业协会与中国法医学会联合发布、国务院保险监督机构明令各保险公司采用的商业意外保险中残疾给付的行业标准。《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付”是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。《给付比例表》约定在案涉保险合同的保险责任条款中，明确保险人承担责任的范围是“被保险人如因意外伤害致身体残疾”承担责任的标准，不属于免除或者减轻保险人责任的条款。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该比例给付并未在答辩人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。保险合同的核心是风险的分担，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益。中国保险监督管理委员会下发的《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》确立了“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比及“中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用”的比例给付原则，该给付比例标准系费率厘定，条款制定的基础，已存在多年且反复使用，在保险行业内客观上形成了商业惯例，应予尊重，案涉《个人人身意外伤害保险条款》据此将被保险人伤残程度与保险人承担的保险责任相对应，约定在不同伤残程度下的不同赠付额度，体现了合理分担事故损失的商业保险赔偿原则，该约定不属保险人在需要承担的保险责任范围内免除自身责任的情形，不能以保险人根据伤残程度按比例赔付时未尽到提示和明确说明义务作为认定条款无效的依据。三、涉案人身保险单明确记载“根据投保人的申请，本公司在投保人缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险贵任，特立本保单，投保人及被保险人信息”在承保责任部分，个人人身意外伤害保险(13版)的总保额是10万元，保险人承担保险责任的依据为保险条款，总保额并非上诉人所有的损失都纳入赔偿金额。在双方的保险单上都已经列明根据保险条款的约定来承担赔偿责任，保险条款应为合同的组成部分并交付给投保人，考虑到按比例赔付是保险公司的商业惯例及并非格式条款，故没有作解释说明，也没有要求投保人签字认可，至于上诉人提出的个人人身意外伤害保险(13版)不是庭审提交的个人人身意外伤害保险(2013版)，更是没有任何依据，所有的保险条款均需要经过保险监督管理委员会的批准并向社会公布，上诉人也没有拿出所谓的个人人身意外伤害保险(13版)条款，实际上也不存在该条款，应当以个人人身意外伤害保险(2013版)为准。根据保险条款第十条第二款残疾保险责任约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发(2013)88号)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。四、参照一审中答辩人提交的各地区法院的判决，相关法院都将伤残按比例给付不认定是免责条款并支持保险公司的请求。因此上诉请求不能得到支持。一审法律程序合法，认定事实精准，请法庭维持一审判决。
原审原告夏XX向一审法院提出诉讼请求：一、判令被告根据人身保险合同的约定支付原告保险金55123.2元，其中个人人身意外伤害保险金54024元[包括住院期间伙食补助费2300元（23天×100元/天）、护理费7200元（60天×120元/天）、误工费18000元（150天×120元/天）、营养费1800元（30天×60元/天）、后期治疗费4000元、伤残赔偿金19724元（9862元×20年×10%）、交通食宿费1000元。]。附加意外伤害医疗保险金6761.91元（包括住院费7975.99元门诊费576.4元，根据合同约定，每人每次事故扣除100元免赔额后，按照80%的比例赔付）。附加意外伤害住院津贴保险金2000元（原告住院23天，按照合同约定每人每次事故免赔3天，意外住院津贴为100元/天）。二、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定的事实为：原告在被告处购买了一份人身保险，约定被告承保责任为：个人人身意外伤害保险（13版）总保额100000元、附加意外伤害医疗保险（2016版）总保额10000元、附加意外伤害住院津贴保险100元/天。免赔部分约定：意外住院津贴每人每次事故免赔3天，意外医疗保障每人每次扣除100元免赔额后按照80%比例给付。保险期间自2017年9月25日至2018年9月25日止。2018年4月8日，原告在为他人提供劳务过程中受伤，随后被送往华坪县人民医院住院治疗，经诊断为左侧多发肋骨骨折、左肩胛骨骨折、左下肺挫伤、左侧髂骨骨折、左腰部软组织挫裂伤，住院23天后好转出院，出院核算住院费7975.99元。出院后支付门诊费576.4元。原告的伤情经云南正大法医司法鉴定中心鉴定为十级伤残，误工期150天，护理期60天、营养期60天，后期康复费评估为4000元。原告向被告主张保险理赔，被告向原告提供了理赔计算书一份，其中明确意外伤害医疗保险、意外住院津贴赔付金额为8300.79元。之后，被告另行制作理赔计算书一份，其中扣除非医保用药金额797.6元，明确并实际赔付意外伤害医疗保险、意外住院津贴共计7662.71元。双方因保险理赔发生纠纷，原告诉讼来院。
一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，原告向被告投保，双方之间保险合同关系成立，双方应当按照保险合同约定全面及时履行各自义务。原告遭受人身损害，有权要求被告承担相应的保险责任，但应当以保险合同约定的赔偿责任为限。根据保险合同约定，原告在因伤致残的情况下，被告负有的保险责任为给付个人人身意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金。个人人身意外伤害保险金限额为100000元。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》[保监发〔2013〕46号]，明确要求保险公司划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，中国保险业行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准供保险公司使用。按照被保险人伤残程度比例给付保险金属于保险行业商业惯例，符合政策要求，不违反法律规定，被告相关辩解主张一审法院予以采纳。本案原、被告之间为保险合同关系，被告并非原告人身损害的侵权人，原告按照人身损害赔偿标准向被告主张相关赔偿，无事实及法律依据，一审法院不予支持。原告主张的门诊费属于治疗人身损害支出的必要医疗费用，应当计入保险赔偿范围。被告主张在保险金中扣除非医保用药金额无事实及法律依据，一审法院不予采纳。对原告主张的相关赔偿费用认定如下：个人人身意外伤害保险金10000元（100000元×10%）、意外伤害医疗保险金6761.91元[（7975.99元+576.4元-100元）×80%]、意外伤害住院津贴保险金2000元，合计18761.91元。扣除被告已经赔付的7662.71元，还应支付11099.2元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、限被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告夏XX保险金11099.2元。二、驳回原告夏XX的其他诉讼请求。案件受理费589元，由原告夏XX承担469元，被告某保险公司承担120元。
本院二审期间，上诉人夏XX及被上诉人某保险公司均未提交新证据。
经本院审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，上诉人向被上诉人投保，双方之间保险合同关系成立，双方应当按照保险合同约定全面及时履行各自义务。上诉人遭受人身损害，有权要求被上诉人承担相应的保险责任，但应当以保险合同约定的赔偿责任为限。本案上诉人、被上诉人之间为保险合同关系，被上诉人并非上诉人人身损害的侵权人，上诉人按照人身损害赔偿标准向被上诉人主张相关赔偿，无事实及法律依据。一审法院按照合同法、保险法以及其它法规的相关规定计算出被上诉人需承担的费用。对于个人人身意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金等的认定，一审法院计算准确，本院予以确认，上诉人夏XX提出依法改判的上诉请求不能成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人夏XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。本案经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1178元，由上诉人夏XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　薛淑华
审判员　　张培贵
审判员　　高精红
二〇一九年五月二十一日
书记员　　罗艳果