（2020）吉08民终28号 人身保险合同纠纷 二审 民事 白城市中级人民法院 2020-02-26

上诉人（原审原告）：律XX，女，汉族，汉族，现住吉林省洮南市。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：蔡X，该公司经理。
委托诉讼代理人：常XX，吉林金辉律师事务所律师。
上诉人律XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服洮南市人民法院（2019）吉0881民初2602号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人律XX、被上诉人某保险公司委托诉讼代理人常XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
律XX上诉请求：一、撤销原判决；二、改判某保险公司支付律XX意外伤残保险金6,000.00元、意外医疗费用保险金9,900.00元、精神损害抚慰金10,000.00元；三、判决某保险公司负担一、二审案件受理费（不服原判决部分上诉请求数额为16,000.00元）。事实与理由：第一，某保险公司应支付律XX意外伤残保险金6,000.00元（30,000.00元X20%）。根据吉林通达司法鉴定所2018年11月19日出具的吉通司鉴所[2018]临鉴字第187号《司法鉴定意见书》，律XX的伤残等级为两个十级伤残。律XX两处伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级。因此，某保险公司应当按照保险金额30,000.00元的20%给付律XX意外伤残保险金6,000.00元。第二，某保险公司应赔偿律XX精神损害抚慰金10,000.00元。某保险公司在承保时未尽到提示和明确说明义务，在出险后未积极、主动理赔，在诉讼中又极力减轻赔付责任，致使律XX经过如此漫长的诉讼过程，付出了大量的金钱、时间和精力，却仍未能及时获得赔付，律XX为此产生额外经济损失，并造成身体和精神上的巨大损害。综上所述，请依法支持律XX的上诉请求，以维护律XX合法权益。
某保险公司辩称，上诉事实与理由没有法律依据，请求驳回上诉。
律XX向一审法院起诉请求：1.判决某保险公司给付律XX伤残保险金3,000.00元（待司法鉴定意见作出后予以明确）；2.判决某保险公司给付意外医疗费用补偿9,900.00元；3.增加诉讼请求，给付精神损失费10,000.00元；4.某保险公司承担案件受理费、鉴定费。
一审法院认定事实：律XX于2018年1月1日在某保险公司处投保农村小额意外伤害保险，约定保障项目为意外身故、伤残和附加意外伤害住院医疗费，其中意外身故、伤残保额30,000.00元，赔付标准为《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）；其中附加意外伤害住院医疗费保额10,000.00元，赔付标准为免赔额100元，赔付比例80%，不含门急诊。保险期限2018年1月1日至2018年12月31日。2018年5月3日，律XX发生车祸，在洮南市人民医院住院8天，花医疗费6,924.78元（不含门急诊），在吉林大学第一医院住院49天，花医疗费125,483.30元（不含门急诊），在洮南市中医院住院90天，花医疗费18,629.39元（不含门急诊），以上共花医疗费151,037.47元。现律XX诉至法院，请求某保险公司依约赔偿。
一审法院认为，律XX提交的理赔依据虽名称为“中国人民保险农村小额意外伤害保险收费费用收款收据”，但律XX在投保人姓名处签字，某保险公司加盖公章，收据中对保障项目、保额、赔付标准、保费标准、保险期限均明确载明，具备合同成立的要素，应认定律XX与某保险公司双方保险合同成立。律XX在保险期内遭受意外伤害，某保险公司应依约履行赔偿义务。该合同中并未载明附加条款，某保险公司也未向律XX说明存在附加条款，故某保险公司应依据该合同中约定的范围及标准进行赔偿。关于意外伤残费用某保险公司应否理赔。依据双方保险合同约定，意外伤残费用的赔付标准为《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。该标准为本案保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。即被保险人因意外伤残向保险人理赔时应依据该标准确定伤残等级，然后根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。律XX因右胫腓骨粉碎性骨折，治疗中必须用髓内针、钢针固定，现体内存在多处钢针，而目前鉴定机构只有在患者将髓内针、钢针取出后方可依据该标准作出伤残等级鉴定。本院委托多家鉴定机构仍无法找到能依据（JR/T0083-2013）标准做此鉴定的机构。律XX主张其在（2018）吉0881民初2932号机动车事故责任纠纷案件中，已经鉴定程序作出伤残等级为“两个十级伤残”的鉴定意见，某保险公司可依据该意见进行理赔。但该鉴定意见依据的鉴定标准为（SF/ZJXXX3003-2011），并非本案保险产品约定的鉴定标准。庭审中某保险公司表示对该项赔偿并无异议，只是因目前无法依据合同标准确定伤残等级，赔偿数额无法确定。故律XX该项诉讼请求，本院现无法支持，律XX可在自身鉴定条件成熟，能够依据（JR/T0083-2013）标准确定伤残等级后，另行向某保险公司主张权利。关于附加意外伤害住院医疗费是否应当理赔。合同约定“保额10,000.00元，赔付标准为免赔额100元，赔付比例80%，不含门急诊”律XX住院三次共花费医疗费151,037.47元（不含门急诊），按合同约定赔付比例80%计算为120,829.98元，律XX主张赔付9,900.00元，符合约定，本院应予支持。关于律XX主张精神损失费10,000.00元，因精神损失费用并非双方保险合同保险标的，律XX该项主张缺乏合同依据，本院不予支持。判决：某保险公司于本判决生效后三日内支付律XX理赔款9,900.00元。案件受理费120.00元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。
本院认为，关于律XX主张的意外伤残保险金6,000.00元，根据双方合同约定，该项赔偿应当以（JR/T0083-2013）标准进行鉴定的伤残级别为依据，律XX因右胫腓骨粉碎性骨折，现体内存在多处钢针，鉴定机构只有在患者将髓内针、钢针取出后方可依据该标准作出伤残等级鉴定，律XX目前不具备此项鉴定的条件。其可在鉴定条件符合时，另行向某保险公司主张权利。
关于精神损害抚慰金，律XX对某保险公司主张赔偿系依据双方之间的保险合同，双方属于合同纠纷，而精神损害赔偿仅适用于侵权损害赔偿领域，某保险公司不是律XX发生交通事故的侵权人，双方合同中也未对此进行相关约定，因此不能向某保险公司主张精神损害抚慰金。
综上所述，律XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费120.00元，由律XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　苏　波
审判员　吴金研
审判员　葛　浩
二〇二〇年二月二十六日
书记员　张　阔