（2019）京01民终6111号 人身保险合同纠纷 二审 民事 北京市第一中级人民法院 2019-09-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市西城区****。
负责人：乙，该公司总经理。
委托诉讼代理人：X丙，北京市亦德律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甲1，男，汉族，住北京市丰台区。
法定代理人：甲2（甲1之父），无业，住北京市丰台区。
上诉人因与被上诉人甲1人身保险合同纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京7101民初920号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销北京市海淀区人民法院（2018）京7101民初920号民事判决，依法改判驳回甲1的诉讼请求。事实与理由：1.甲1因急性脊髓炎住院治疗，其索赔金额不属于意外伤害保险的责任范围。甲1于2017年4月30日至2017年5月12日在北京儿童医院因急性脊髓炎住院治疗，而急性脊髓炎为非外伤性疾病。双方签订的《平安学生意外伤害保险》条款释义之意外伤害的含义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，甲1显然不属于条款约定的意外伤害造成的损失，其索赔金额明显不属于意外保险的责任范围。2.一审判决确定甲1的护理费为9000元，没有事实和条款依据。双方签订的保险合同约定的意外伤害住院医疗津贴是每天100元。甲1实际住院12天，一审判决三个月的护理费，明显不符合条款约定。3.一审未考虑免赔额，属于事实认定错误。双方签订的保险合同明确约定了每次事故的免赔额，该内容与险种、保险金额一起列明在保单上，甲1也明确知道免赔额的问题，一审法院未考虑事实及条款约定，对免赔金额部分没有认定且未予扣除，属于认定事实错误。
甲1辩称：同意一审判决，不同意某保险公司的上诉请求和理由。
甲1向一审法院起诉请求：1、请求判令某保险公司向我支付医药费16000元、护工费868.2元、护理费11040元、住院伙食补助费1200元；2、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：甲1系甲2之子。2017年4月21日，甲1在学校意外摔伤，因无明显异常，其家长未带其就诊。4月24日，甲1因泌尿系统出现问题，其家长带其在解放军三〇七医院进行了泌尿系统的检查，诊断结论为：尿道通畅。未见占位。4月28日，甲1至中国人民解放军总医院就诊，门诊病历载明：主诉：右膝关节外伤7天。简要病史：「现病史」7天前右膝关节外伤，活动无障碍，当时未予以重视，半天前右侧膝关节活动障碍。体检：一般情况可，右侧膝关节活动障碍。诊断：右侧膝关节外伤。2017年4月29日，甲1至首都医科大学附属北京儿童医院就诊，就双下肢全长正位（拼接片）进行影像学检查，影象表现：片内诸骨骨质结构及形态完整，骨质未见明显异常，关节对位可。4月30日，甲1于首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗，主诉：尿便障碍9天，双下肢无力4天。现病史：患儿入院前9天，出现尿床，无其他伴随症状，家长未予在意。入院前7天，患儿自诉双侧膝盖疼痛，程度可忍受，并出现尿失禁，间或为排尿困难，无发热，无饮水呛咳，无感觉异常，无行走姿势异常等症状，就诊于“301医院”，行泌尿B超及尿常规未见异常（家长自诉，未见化验单）。入院前4天，家长发现患儿行走时右腿无力，易摔倒，并进行性加重，出现站立不稳，同时二便失禁，自诉腰背及膝盖疼痛，于“301医院”行右侧膝关节平片未见异常。入院前2天，患儿出现无法站立，右腿无法抬起，左腿仍可轻微抬高，仍有二便失禁，患儿无发热，无感觉异常，无饮水呛咳或声音嘶哑，无意识障碍等，遂来我院就诊，急诊以“双下肢无力原因待查”收入院。入院初步诊断：双下肢无力伴尿便障碍原因待查，急性脊髓炎甲1住院治疗12天，其于5月12日出院。首都医科大学附属北京儿童医院于2017年6月23日出具诊断证明书，内容为：临床诊断甲1为：右侧膝关节外伤、急性脊髓炎，并注明患儿肢体活动障碍前有明确右侧膝关节外伤史，住院期间诊断急性脊髓炎，病因考虑与外伤有关，定期随诊。甲1于首都医科大学附属北京儿童医院住院期间花费医疗费30336.35元。甲1之父母通过学校为甲1在某保险公司投保意外伤害保险，并提供平安少儿保险卡C卡及电子保单，电子保单上载明保险期间为2016年9月19日零时起至2017年9月18日二十四时止，保险内容为平安学生意外伤害保险（意外伤害身故和残疾），金额5万元；平安附加学生疾病身故保险金额5万元；平安附加学生意外伤害医疗保险（意外住院和门急诊），金额16000元；平安附加意外伤害住院收入保障保险（意外住院津贴），9000元。平安少儿保险卡C卡载明意外伤害医疗保险金额为16000元，免赔50元，按90%给付；意外伤害住院医疗护理津贴，100元/天（每次最多给付60天，累计最多给付90天）。某保险公司提交平安附加学生意外伤害医疗保险条款，其中第三条载明保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。庭审中，某保险公司称甲1所患急性脊髓炎不是意外伤害导致，并提出对甲1治疗急性脊髓炎的费用与膝关节外伤之间的关联性及参与度进行鉴定，法院委托中天司法鉴定中心及中衡司法鉴定所进行鉴定，上述机构均表示鉴定材料不充分，不能进行鉴定。某保险公司未能提交甲1所患病症不在意外保险范围内的其他证据。
一审法院认为，甲1之父母与某保险公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。某保险公司主张甲1所患急性脊髓炎不是意外伤害导致，不同意赔付医疗费及住院护理津贴，但并未提供相应证据。甲1于4月21日在学校意外摔伤，儿童医院诊断证明书载明，急性脊髓炎病考虑与外伤有关，法院确认甲1就医所治疗的疾病应在平安附加学生意外伤害医疗保险范围内，对于甲1要求某保险公司按保险条款支付医疗费之诉讼请求，法院予以支持。甲1方提交的保险C卡中虽加注“免赔50元，按90%给付”字样，但双方签订的电子保单及保险条款中并未载明免赔数额和赔偿范围，故法院根据电子保单中载明的平安附加学生意外伤害医疗保险金额计算某保险公司的赔付额。关于甲1所称护工费、护理费、住院伙食补助费，根据其保险合同中约定意外伤害住院医疗护理津贴为9000元，因甲1系未成年人，年龄尚幼，生活尚基本不能自理，故法院按此标准支付其护理津贴。判决：一、某保险公司于判决生效之日起七日内给付甲1医疗费一万六千元，护理费九千元；二、驳回甲1其他诉讼请求。案件受理费五百四十元（甲1已预交二百七十元），由甲1负担一百一十五元，已交纳；由某保险公司负担四百二十五元，于判决生效后七日内交纳。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。
本院认为，投保人甲2与某保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效。双方当事人的合同权益受法律保护。本案中，就甲1因治疗急性脊髓炎所产生的费用是否属于意外伤害保险的责任范围一节，一审法院结合首都医科大学附属北京儿童医院诊断证明书中所载明的住院期间诊断急性脊髓炎，病因考虑与外伤有关的内容，认定该费用属于意外伤害保险的赔偿范围，并无不妥。现某保险公司上诉称甲1所受损失是其自身疾病所致，其索赔金额不属于意外伤害保险的责任范围，但其并未提供相应证据证明其主张，故本院对该上诉理由不予采纳。某保险公司上诉称一审判决某保险公司支付甲1三个月的护理费，与实际不符的上诉理由，本院认为，护理期限应计算至其恢复生活自理能力时止，一审法院考虑甲1系未成年人，其年龄尚幼，生活基本不能自理，以此确定甲1的护理期限为三个月，并无不当。某保险公司称应以实际住院天数计算护理期限，缺乏法律依据，本院不予采纳。另就某保险公司上诉称一审判决未考虑免赔额，属事实认定错误一节，经查，某保险公司虽主张保险C卡加注有免赔额一项，但根据《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》第三条规定，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。一审法院根据电子保单中载明的保险金额计算某保险公司的赔付额并无不当，本院予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费四百二十五元，由某保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长　徐庆斌
审判员　赖　琪
审判员　谷世波
二〇一九年九月五日
法官助理　王泽恒
书记员　崔亚楠