（2019）黔23民终1625号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔西南布依族苗族自治州中级人民法院 2019-07-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，地址：贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市**。
负责人：杨XX，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：代XX，系该支公司理赔部员工。
被上诉人（原审原告）：潘XX，男，布依族，贵州省册亨县人，住册亨县。
委托诉讼代理人：覃XX，贵州同根律师事务所律师。
上诉人与被上诉人潘XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省册亨县人民法院（2019）黔2327民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:撤销原判，依法改判；二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：本案是否事故发生时，潘XX并未交纳保险费。根据《中华人民共和国保险费》第十四条的规定“保险合同成立后，投标人应按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，该条系法律规定，对保险合同双方均有约束力。根据《团体意外伤害保险条款》第16条的约定“除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费，保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任”。除非被上诉人举证证明另有约定，否则我方不承担保险责任。
潘XX二审未作答辩。
潘XX向一审提出诉讼请求：1.判决某保险公司在承保范围内赔偿潘XX医疗费用共计16800元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审查明事实：潘XX系册亨县鑫业碳厂厂长。2018年10月17日，潘XX以册亨县鑫业碳厂为投保人向某保险公司购买了包括其本人在内的10人团体人身意外保险。潘XX向某保险公司递交投保资料（投保人身份证复印件及册亨县鑫业碳厂营业执照等）后，某保险公司经审核当日出具保险单。保险单载明：主险为团队人身意外伤害保险，保险金额300万元；附加险为意外伤害医疗费用保险，保险金额30万元，医疗费用免赔额200元，医疗费用给付比例80%。保险费合计9000元。保险期间：2018年10月17日零时起至2019年10月16日24时止。交费日期：于2018年10月17日前缴清全部保险费。保险单特别约定栏第1项注明：每人意外伤害保额30万元，附加意外医疗保额3万元。第2项注明：对被保险人所支出的必要合理的、基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除200元的免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。潘XX投保当日在贵阳出差，准备于投保次日交纳保险费，后因其受伤住院未能交纳。
2018年10月18日早上8时左右，因天下雨鑫业碳厂厂棚漏雨，潘XX在查看厂棚时不慎从楼梯上摔下后脑勺撞击制碳机械致头部流血不止。潘XX当日被送到册亨县人民医院治疗，入院诊断为：1.左侧枕叶、右侧额叶脑裂伤；2.左侧枕骨骨折（开放性）；3.左侧枕额肌（枕腹）部分断裂；4.左侧枕部头皮裂伤。因病情危重，册亨县人民医院建议转上级医院治疗。册亨县医院产生医疗费5232.44元，医保统筹支付2428.18元，原告个人支付2804.26元。当日，潘XX因病情危重被转院至兴义市人民医院治疗，次日行枕部开颅血肿清除手术，住院18天，产生医疗费35025.16元，医保统筹支付24982.88元，潘XX个人支付10042.28元。潘XX受伤后，潘XX的朋友魏知鸿向某保险公司报案，并于2018年10月31日受潘XX委托向某保险公司交纳保险费9000元。潘XX出院后向某保险公司理赔医疗费时，某保险公司以本次事故发生在保险费交付前，不属保险赔偿范围为由拒赔潘XX保险金。
一审法院认为，本案争议的焦点为：一是保险合同成立是否即生效，保险费的交纳是否是保险公司承担责任的前提和基础。二是潘XX主张保险金是否支持。一、潘XX以册亨县鑫业碳厂名义与某保险公司签订团体人身意外伤害保险合同，系双方自愿，且不违反法律和行政法规的强制性规定，为有效合同。根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。…依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案某保险公司向潘XX签发了保险单，双方之间的保险合同即告成立，保险单上没有关于合同效力附条件或期限之类，诸如“保险单自交费之日起生效”的内容。某保险公司提出该公司团体人身意外伤害保险条款第十六条对保险费交付前发生的保险事故不承担保险金给付责任进行了约定，但保险单上并没有该条款内容，某保险公司亦未提供已将该条款内容明确告知潘XX或送达该格式条款给潘XX的相关证据，并且保险单上注明的保险期间是从核发保险单的当日即2018年10月18日起算。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条之规定，某保险公司核发保险单之日保险合同成立并生效，故某保险公司提出保险费交纳之前的发生的保险事故不属保险赔偿范围的抗辩主张不成立。对潘XX起诉要求某保险公司赔偿医疗费的请求，予以支持。
关于保险金的问题。对于某保险公司提出保险金要扣除医保报销部分及非医保用药及减去免赔额后，余额按80%比例赔偿的主张，根据《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，因某保险公司未提交证据证实本案保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告该主张，不予支持。潘XX因伤住院共计产生医疗费40257.6元，已通过医保报销27411.06元，潘XX自行负担12846.54元；根据保险条款约定，某保险公司应在30000元限额内按实理赔，即应赔偿潘XX12846.54元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，判决如下:一、由某保险公司在本判决生效后十日内赔偿潘XX保险金12846.54元。二、驳回潘XX的其余诉讼请求。案件受理费150元(已减半收取)，由某保险公司承担。该款潘XX已预交，由某保险公司支付给潘XX。履行期限同上。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本案仅围绕某保险公司的上诉请求进行审理，未请求的，不予审理。
本案二审争议焦点为：某保险公司是否应承担保险责任。关于争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”的规定，一审认定案涉保险合同成立并生效并无不当。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人提示并作出明确说明，未向投保人提示、作出明确说明的，该条款不产生效力，本案中，某保险公司未提交证据证明对于保险合同中约定的“除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费，保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任”，已向潘XX提示并作出明确说明，故该条款对潘XX不产生效力。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，不予采纳。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民诉诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　谢　娟
审判员　查必林
审判员　王克敏
二〇一九年七月三十一日
书记员　岑周鸿