（2019）云01民终8147号 人身保险合同纠纷 二审 民事 昆明市中级人民法院 2019-11-20

上诉人（原审原告）：刘X，男，回族，
法定代理人：刘XX，男，回族，1989年7月22日生系上诉人之父。
委托诉讼代理人：韩XX、樊XX，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：曹XX。
委托诉讼代理人：梁XX、龙XX，云南东陆律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人刘X因与被上诉人某保险公司（以下简称：平安财保云南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2019）云0112民初8390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人刘X上诉请求：一、撤销一审判决第三项，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；二、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由:一、上诉人的法定代理人刘XX于2018年11月23日收到被上诉人短信，同月26日通过点击手机链接直接进入支付页面购买保险并非通过手机网络投保的方式购买。二、根据昆明市儿童医院出具的《彩色病理图文报告》，上诉人所患左颞枕叶海绵状血管瘤已切除，符合《儿童综合医疗保险保险单》第二十五条第九项关于“1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”的约定，符合重大疾病理赔范围，被上诉人应支付上诉人重大疾病保险金30万元。综上，请求改判。
被上诉人平安财保云南分公司答辩称：上诉人是续保，只是延长保险期限，免除等待期。上诉人的脑血管已切除，根据合同约定不属于保险范畴，不应当理赔。综上所述，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
原审原告刘X向一审法院提出诉讼请求：1、被告按90%支付意外伤害医疗费并补差额7398.49元给付原告；2、被告每天按200元支付意外住院津贴并补差额1600元给付原告；3、被告支付原告重大疾病保险金300000元；4、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实如下：2018年11月26日，原告的法定代理人刘XX通过手机网络投保的方式与被告签订《儿童综合医疗保险保险单》，主要内容为刘XX以投保人的身份为被投保人即原告投保如下险种：1、平安个人意外伤害保险（C款），保险责任为意外伤害医疗（含门诊及住院），保险金额5万元，意外伤害身故、残疾，保险金额20万元；2、平安附加疾病身故或全残保险，保险责任为疾病身故或全残，保险金额10万元；3、平安预防接种个人意外伤害保险，保险责任为疫苗接种身故、残疾，保险金额20万元；4、平安住院医疗费用补偿保险，保险责任为补充意外和疾病住院，保险金额1万元；5、平安重大疾病保险，保险责任为重大疾病保险金，保险金额30万元；6、平安附加意外伤害住院津贴保险，保险责任为意外住院津贴（200元/天），保险金额36000元。保险期间自2018年12月1日零时起至2019年11月30日二十四时止,其中在特别约定部分载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司对其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超出人民币100元部分按照90%比例给付意外伤害医疗保险金；被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司按照意外伤害住院津贴日额200元/天即合理住院天数给付意外伤害住院津贴保险金，累计给付天数以180天为限。另查明，原告的法定代理人已支付保费724.5元。另，在《平安重大疾病保险条款》第二十五条第九项载明：“良性脑肿瘤……并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”。根据原告法定代理人的陈述，2019年3月29日，原告在玩耍过程中，从楼梯坠落下来，2019年3月31日原告至昆明市儿童医院入院治疗，2019年4月20日原告出院。期间，2019年3月31日，昆明市儿童医院的《住院病历》载明原告的伤情初步诊断为：1、左枕叶脑挫裂伤，2、创伤性蛛网膜下腔出血。2019年4月4日，昆明市儿童医院的《手术记录》载明昆明市儿童医院为原告实施了颅内畸形血管切除术+硬脑膜下钻孔引流术。2019年4月20日，昆明市儿童医院出具的《出院证》、《住院病案首》显示原告实际住院20天，病理诊断为海绵状血管瘤，疾病编码M912100/0，该编码根据《疾病分类与代码》对应为良性脑肿瘤。庭审中，经一审法院询问，原被告双方均认可意外伤害医疗保险金总额为17615.46元，原告的法定代理人陈述原告在住院期间没有进行过脑肿瘤的放射治疗。另查明，原告通过医保报销了32436.29元，原告的法定代理人认可已收到被告按照60%的比例赔付原告的保险金。
一审法院认为，一、关于意外伤害医疗保险金的诉求，根据原被告签订的《儿童综合医疗保险保险单》中的特别约定事项：“被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司对其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超出人民币100元部分按照90%比例给付意外伤害医疗保险金”，原告于2019年3月29日坠落致伤头部，该意外事故发生在投保期间内，事后原告到昆明市儿童医院住院治疗，故被告应依约按90%的比例向原告支付意外伤害医疗保险金17615.46×0.9=15853.91元，现被告已按60%的比例支付意外伤害住院津贴保险金8455.42元，还应向原告支付差额7398.49元，故对于原告要求被告按90%的比例支付意外伤害医疗保险金并补差额7398.49元的诉讼请求，一审法院予以支持。
二、关于意外伤害住院津贴保险金的诉求，根据原被告签订的《儿童综合医疗保险保险单》中的特别约定事项：“被保险人因遭受意外伤害事故，并因此意外事故在本合同条款释义医院进行治疗，保险公司按照意外伤害住院津贴日额200元/天即合理住院天数给付意外伤害住院津贴保险金，累计给付天数以180天为限”，结合《昆明市儿童医院出院记录》的内容，原告实际住院天数为20天，被告应依约支付原告意外伤害住院津贴保险金200×20=4000元，被告已按60%的比例支付意外伤害住院津贴保险金2400元，还应向原告支付差额1600元，故对于原告要求被告按每天200元支付意外伤害住院津贴保险金并补差额1600元的诉讼请求，一审法院予以支持。三、关于重大疾病保险金的诉求，根据原告提交的部分《疾病分类与代码》，原告所患海绵状血管瘤属于良性肿瘤的事实可以确认，结合《平安重大疾病保险条款》第二十五条第（九）项：“良性脑肿瘤……并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”，庭审中，经一审法院询问，原告陈述没有进行过脑肿瘤的放射治疗，同时原告也无证据证明昆明市儿童医院为其实施过开颅脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，相反，根据被告提交的《手术记录》可知，昆明市儿童医院为原告实施的手术名称为过颅内畸形血管切除术+硬脑膜下钻孔引流术，故原告要求被告支付重大疾病保险300000元的诉讼请求，因不满足《平安重大疾病保险条款》规定的理赔条件，一审法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘X按90%的标准计算的意外伤害医疗保险金差额部分7398.49元；二、被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘X按每天200元的标准计算的意外伤害住院津贴保险金差额部分1600元；三、驳回原告刘X要求被告某保险公司支付重大疾病保险金300000元的诉讼请求。
本案二审审理中，上诉人为支持其上诉主张提交1、短信截屏、电子回单；2、说明；3、检查报告单，欲证明上诉人的法定代理人通过点击被上诉人发过来的手机短信链接，直接进入支付页面付款后即完成续保，后生成电子保单，上诉人所患海绵状血管瘤已切除。经举证、质证，被上诉人对证据1的真实性、合法性认可，关联系不予认可；对证据2真实性认可，合法性、关联系不认可，认为没有儿童医院签字盖章，但对儿童医院说明的事实认可，是重疾病保险以外的疾病；对证据3的真实性、合法性认可，关联性及证明目的不予认可。被上诉人未提交证据。经举证、质证，本院对被上诉人认可真实性的上述证据真实性予以确认。
二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。另查明，《昆明市儿童医院出院记录》中明确记载：于2019年4月4日对刘X行左颞顶枕叶海绵状血管瘤切除术。
归纳双方的诉辩主张，本案的争议焦点是：被上诉人应否向上诉人支付重大疾病保险金
本院认为，本案中，结合上诉人提供的国家标准《疾病分类与代码》，上诉人所患海绵状血管瘤属于良性肿瘤的事实可以确认。在案涉《平安重大疾病保险条款》第二十五条第（九）项约定：“良性脑肿瘤……并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”，对于该条款是否具有约束力的问题，上诉人的法定代理人刘XX通过手机网络投保的方式与被上诉人签订《儿童综合医疗保险保险单》，购买者需看清相关条款或重要提示，并勾选同意后才能购买成功，因此本院认定被上诉人对上诉人尽到相关保险条款的提示及释明义务，保险条款对本案双方当事人具有约束力。另，从审理查明的事实来看，昆明市儿童医院为上诉人刘X实施的手术名称为颅内畸形血管切除术+硬脑膜下钻孔引流术，并无证据证实昆明市儿童医院为刘X实施过开颅脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，且根据上诉人的一审陈述其并未进行过脑肿瘤的放射治疗，故上诉人要求被上诉人支付重大疾病保险300000元的诉讼请求，因不满足《平安重大疾病保险条款》规定的理赔条件，一审法院不予支持，并无不当。对于一审认定被上诉人应向上诉人赔付的其余费用，双方并无异议，一审认定并无不当，本院予以维持。
综上，上诉人刘X的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5934元由上诉人刘X承担。
本判决为终审判决。
审判长　　李希
审判员　　蔡芸
审判员　　李娜
二〇一九年十一月二十日
法官助理石瑾
书记员杨亚娇