（2019）川11民终1229号 人身保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2019-10-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省成都市锦江区。
负责人：刘X，总经理。
委托诉讼代理人：王X甲，四川路石律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王X乙，女，汉族，住四川省峨眉山市。
委托诉讼代理人：李XX，四川金顶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈X，女，汉族，住四川省峨眉山市。
委托诉讼代理人：李XX，四川金顶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王X，男，汉族，住四川省峨眉山市。
法定代理人：王X乙（系王X母亲），女，住四川省峨眉山市。
委托诉讼代理人：李XX，四川金顶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈XX，男，汉族，住四川省乐山市金口河区。
委托诉讼代理人：李XX，四川金顶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：祝XX，女，汉族，住四川省乐山市金口河区。
委托诉讼代理人：李XX，四川金顶律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初1153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费及相关费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。某保险公司提交的《意外伤害保险和短期健康保险理赔调查询问记录》显示，被询问人万才华、王庆福均陈述牟某到事发工地从事架子工工作，已经半年以上，事发当日正在从事架子工作过程中，并且王庆福进一步陈述自身架工证正在重新办理中（因未年审已失效）。一审法院根据该证据认定牟某意外坠落，但认为某保险公司未充分举证证明牟某从事的是架子工工作，属于认定事实不清。二、一审法院适用法律错误。一审法院认定某保险公司未举证证明架子工属于必须获得资质、持证上岗的工种有误。《中华人民共和国住房和城乡建设部建筑施工特种作业人员管理规定》第三条“建筑施工特种作业包括：（二）建筑架子工”，第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格取得建设施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。”根据前述的规定，架子工必须经建设主管部门考核合格取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。牟某在事发工地从事架子工长达半年时间却没有架子工操作资格证书，显然违反了上述的规定。三、本案属于免责情形，某保险公司不承担给付保险金责任。案涉保险条款《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017）版》第六条（十七）规定，被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备，属于责任免除情形。牟某在事发工地从事架子工工作长达半年时间，却没有架子工操作资格证书，符合前述免责规定，因此某保险公司不承担给付保险金责任。
王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX辩称，一审判决正确，请求二审法院依法判决。
王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付牟某意外伤害身故保险金1,000,000元、意外伤害医疗费46,622.67元，合计1,046,622.67元；2.本案诉讼费用某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年，案外人正达建设有限公司在某保险公司购买了建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）保险（保险单号1210827002018002180）。该保险承保的工程名称为“峨眉山天颐温泉度假小镇2号地项目B区建安工程”，建筑面积60,000平方米，保险期间为2018年6月1日0时起至2020年1月28日24时止。《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）保险单》“本保险单保险合同要素摘要表”记载，主险为建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版），保险责任包括意外伤害身故保险金给付、意外伤害残疾、上下班途中意外伤害身故、上下班途中意外伤害残疾；附加险为附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）。其中，意外伤害身故保险金给付责任为每人保额1,000,000元，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）的保险责任为意外伤害医疗，每人保额100,000元，给付比例为80%，免赔额100元。《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）保险单》“特别约定”第2项载明，被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾申请赔付金额在10,000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明（医疗费理赔时无需提供）。“特别约定”第3项载明，在保险合同载明意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿。
牟某与正达建设有限公司于2018年7月30日签订《建筑施工企业劳动合同》。2018年12月13日上午8时30分左右，牟某在峨眉山天颐温泉度假小镇2号工地项目B区建安工程三部分二楼工作过程中，意外坠楼受伤。当日8时43分，峨眉山市人民医院接到120急救电话，安排车牌号为川LXXX27的救护车前往牟某受伤地点进行抢救，并将牟某送往峨眉山市人民医院抢救。牟某因伤势严重经抢救无效于2018年12月14日死亡。为抢救牟某，支出医疗费共计46,622.67元。
该事故发生后，正达建设有限公司立即向某保险公司报案。某保险公司的工作人员于2018年12月13日下午前往事故发生地对此次事故的发生经过展开调查，并调查询问了牟某的工友万才华和王庆福。
王X乙与牟某于1999年登记结婚。牟某系陈X和王X之父，系陈XX和祝XX之子。牟某意外身故后，因某保险公司未理赔，王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX遂作为牟某的第一顺位法定继承人以及保险受益人向该院提起诉讼，请求判如前所述。
一审法院认为，案涉保险合同是合同双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，成立且生效。牟某系案涉保险合同的被保险人，未指定身故保险金受益人。五被上诉人系牟某的第一顺位法定继承人，具有保险利益，系本案适格原告。本案的争议焦点主要在于某保险公司所辩称的免责事由是否成立，具体涉及三个问题，一是某保险公司能否以被上诉人未提供建筑安全监管部门出具的事故证明而免除理赔责任的问题；二是被保险人牟某是否符合保险条款第六条第十七项约定的情形，从而可以使某保险公司免除理赔责任的问题；三是医疗费是否应当理赔，金额是多少的问题。
关于第一个问题。保险合同系由某保险公司单方拟定的格式合同，保单、保险条款均是保险合同的一部分。案涉保单“特别约定”一栏约定，被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾申请赔付金额在10,000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。首先，该约定并未明确约定在没有该证明的情况下，某保险公司可以免除自己的赔偿责任。即使有该约定，因该约定是格式条款，某保险公司应当举证证明其在签订合同之前向被上诉人进行了提示和说明，否则免责的格式条款不生效。其次，某保险公司之所以约定要提交建筑安全监管部门出具的事故证明，其目的在于证明保险事故的性质、原因，预防道德风险，排除被保险人自杀或他杀等情形。但建筑安全监管部门出具的事故证明并非唯一能够证明保险事故性质的依据，被上诉人可以提供其他证据材料予以证明事故性质，某保险公司亦可进行事故调查。《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）》第二十条约定，保险金申请人申请保险金时，应提交国家安全监督管理部门或者其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证据和资料。但同时，该条亦约定保险金申请人因特殊原因不能提供安全监督管理部门或者其他安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因的证据和资料等的，应提供其他合法有效的材料。可见，某保险公司在拟定保险条款时，亦认为安全监管部门出具的事故证明书并不是必不可少且唯一的资料。并且，案涉保险合同并不能约束建筑安全监管部门。安全监管部门是否出具事故证明书，这是保险人、投保人，以及保险受益人都不能确定和控制的。事实上，牟某发生意外事故当日，某保险公司马上着手对保险事故的性质、原因等进行了调查。某保险公司提交的《意外伤害保险和短期健康保险理赔调查询问记录》显示，被询问人万才华、王庆福均陈述牟某系于2018年12月13日上午在峨眉山天颐温泉度假小镇2号工地项目B区建安工程三部分二楼工作过程中，意外坠楼受伤。且结合被上诉人提供的证据材料，足以证明牟某意外坠楼受伤，最终抢救无效死亡的事实。若某保险公司认为牟某非意外坠楼，某保险公司应当承担举证责任，但某保险公司未能举证予以证明。在现有证据能够证明牟某在被保险的建筑工地在工作时间意外受伤致死的保险事故的情况下，某保险公司以缺少安全监督管理部门出具的事故证明书为由拒绝理赔，显然有违诚实信用原则和保险合同约定。因此，某保险公司的这一辩称不能成立。
关于第二个问题。《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）》第六条第十七项约定，被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。某保险公司辩称，牟某没有架子工的资质，却从事架子工的工作，属于被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备造成被保险人身故的情形。首先，某保险公司并未能充分举证证明牟某从事的是架子工的工作。其次，某保险公司未能举证证明架子工的职业资格属于国家规定的准入类职业资格，属于必须获得资质、持证上岗的工种。故该院对该辩称不予采纳，举证不能的不利后果由某保险公司承担。因此，某保险公司应当依照合同约定，给付五被上诉人牟某意外伤害身故保险金共计1,000,000元。
关于第三个问题。某保险公司对牟某因治疗产生医疗费46,622.67元的事实予以认可。保险单保险合同要素摘要表明确约定了在意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿。该约定明确有效，故某保险公司应当依照该约定赔付五被上诉人意外伤害医疗保险金37,218元［（46,622.67元-100元）X80%］。对原告主张的意外伤害医疗保险金，超过37,218元的部分不予支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、本判决生效后二十日内，由某保险公司给付王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX保险金共计1,037,218元；二、驳回王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14,220元，减半收取计7,110元（王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX已预交），由某保险公司负担。
二审中，某保险公司向本院提交了有投保人正达建设有限公司盖章确认的投保单一份，拟证明免责条款某保险公司已向投保人尽到了提示说明义务。
王X乙、陈X、王X、陈XX、祝XX质证认为，该投保单不能达到某保险公司证明目的，该投保单系格式条款，没有对具体的免责条款内容进行载明，不能证明其对投保人尽到了明确的提示说明义务，也没有时间等具体内容，无法证明该投保单与案涉保险单是同时形成的。
本院认证：某保险公司提交的投保单，没有形成时间、投保工程名称等具体内容，不能证明与案涉保险单具有关联性，本院不予采信。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：某保险公司能否免责。
本案中，某保险公司主张牟某无证从事架子工操作，系违规操作，根据案涉保险合同条款的约定，系免责情形，某保险公司不应承担保险赔付责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司未能提供证据证明其已向投保人尽提示和明确说明义务，案涉保险合同免责条款并不发生法律效力，因此保险人仍应当承担赔偿义务，某保险公司的上诉请求不应得到支持。
综上，某保险公司的上诉理由不成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14,220元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　乌建英
审 判 员　李　霞
审 判 员　王建强
二〇一九年十月十五日
法官助理　王　琦
书 记 员　李　波