（2019）渝0115民初5703号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市长寿区人民法院 2019-10-11

原告：但XX，男，汉族，住重庆市长寿区。
被告：某保险公司，住所地重庆市渝中区，统一社会信用代码91500103573437XXXX。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人（特别授权）：鲁培豪，男，该公司员工。
原告但XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用简易程序，于2019年9月5日公开开庭进行了审理。原告但XX、被告人保重庆分公司的委托诉讼代理人鲁培豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告但XX向本院提出诉讼请求：1.判令被告人保重庆分公司立即赔付原告医疗费用58800.23元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年6月4日在网上购买被告公司的个人医疗保险，即《百万安心疗升级高额版》，缴纳保费721元，保险期限为1年，有一个月的等待期，保险于2018年7月5日生效，保期至2019年7月4日。原告于2018年9月4日因身体不适去重医附二院检查，发现患肝血管瘤，遂住院手术治疗，共花费68800.23元。原告于2018年9月5日向被告报案，后被告以原告于2014年8月8日因患A型预激综合症做过消融术和原告就医时口述说20年前患有乙肝为由拒赔。被告的调查问卷中只问了2年内有无住院手术，原告是在2014年手术，与购买保险时已有4年之久，且原告口述患乙肝系就医时口误，只是20年前肝有小问题，吃了中药，乙肝也是在本次肝血管瘤做手术后才确诊，之前并无任何乙肝的治疗记录，且本次肝血管瘤与乙肝并无因果关系，故原告认为被告拒赔不合理，应承担赔偿责任。故诉至法院，望支持原告的诉讼请求。
被告人保重庆分公司辩称，原告在被告处购买《百万安心疗升级高额版》保险属实，对原告本次住院治疗的真实性亦认可，但是原告在被告购买保险时，在健康问卷调查上“对患有肝炎和肝炎病毒携带者”的问卷上填写的“否”，其未向被告尽到如实告知义务，根据保险条款，保险人不负赔偿义务，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2018年7月4日，原告但XX通过网络购买了被告人保重庆分公司的《百万安心疗（服务升级个人版》保险，保险单号为8280620185001150xxxxx，总保额为6610000.00元，总保费为721元，保险期间为2018年7月5日至2019年7月4日。该保险所附的《投保说明书》中载明：“本投保单须由投保人亲笔签名确认，不得以任何形式委托他人代签。若您已填写投保资料并签名，将视为您已充分理解保险条款并同意遵守。健康调查问卷是为了评估被保险人的身体善以确定相关的保险保障，请如实填写。保险人将对既往症进行医学核保。既往症是指在本保险合同等待期满前被保险人已接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物或者显现症状的疾病和损伤。......”。该保险所附的《投保告知内容》中第6条载明：“本产品可于投保后次日生效，保单等待期为起保日起30日，投保有效期为1年。”第7条载明：“购买前请阅读保险条款，并特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行详细了解，确认接受条款的全部内容。”第9条第2）项载明：“投保人的如实告知义务，以及违反义务的后果：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。”该保险所附的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》第八条第（十四）项约定：“以下原因造成的任何损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本保险签发日既往疾病；”原告但XX在购买《百万安心疗（服务升级个人版》时，填写了《被保险人健康状况调查问卷》，其在“被保险人目前或过往是否患有肝炎（肝炎病毒携带者）”项目中填写为“否”。该问卷“声明”中载明：“我声明我所填写的内容是真实的，也是我能提供的全部信息。.....。我明白真实、完全填写或故意隐瞒与保险相关的事实会导致保险失效：我违背本声明，保险人有权终止保险合同且不退还保险费。......。我了解并接受保险条款的所有事项。”2018年7月4日，原告但XX在签字确认页中的“被保险人签名”处签名，该页第1项载明：“本保单所承保被保险人目前或过去，未出现健康险问卷中情形，也未曾前往医院、诊所或医疗专家治疗、随访、检测或诊断分析因健康问卷任何情况导致出现的潜在病状；”第2项载明：“本人完全同意投保人购买本保险方案并认同投保人披露的上述有关本人信息真实无隐瞒；”
原告但XX投保后，于2018年9月4日至9月10日在重庆医科大学附属第二医院住院治疗，出院诊断为1.肝血管瘤；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.左侧后间隔旁道并房室折返性心动过速，射频消融术后。在重庆医科大学附属第二医院住院病案的“入院记录”页，原告的既往史中记载：“患者平素健康状况良好。自述20年前曾患乙型肝炎，口服中药治疗（具体不详）。......”住院期间产生医疗费68800元，其中重庆市基本医疗保险报销13148.86元，原告支付55651.14元。
同时查明，原告但XX于2018年9月5日向被告人保重庆分公司报案。报案内容摘要为：“被保险人但XX在家里发现不舒服，建议就医，在重庆市渝中区重医附二院检查，检查结果未出来，需要一个小时手术，住院救治，在重庆市渝中区重医附二院。”。2019年7月1日，被告人保重庆分公司向原告但XX出具《关于但XX理赔意见的告知函》，载明：“赔案住院病历显示本次住院与既往疾病有直接关联，且被保险人但XX未如实填写健康问卷调查。因此，本次事故不属于保险责任，我司将不予赔付。”
另查明，在2014年8月4日至2014年8月7日，原告但XX在重庆医科大学附属第二医院住院治疗，主要诊断为“左侧后间隔旁道并房室折返性心动过速射频消融术后”，其他诊断为“右肾结石”。在重庆医科大学附属第二医院住院病案的“入院记录”页，原告的既往史中记载：“患者平素健康状况良好。20年前曾患乙型肝炎。......”
庭审中，原告但XX认可在网络上购买被告人保重庆分公司的《百万安心疗（服务升级个人版》保险时，看到并清楚了解保险条款中的保险责任免除情形。
上述事实，有双方当事人的陈述、个人医疗保险保单抄件、保险人健康状况调查问卷、签字确认页、《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》、《百万安心疗（服务升级个人版）》网络购买流程截图、重庆医科大学附属第二医院住院病案、医疗费收据、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表等证据证实，本院予以确认。
本院认为，原告但XX购买被告人保重庆分公司的《百万安心疗（服务升级个人版》保险，被告对该事实予以认可，双方之间形成了合法有效的保险合同关系。现被告人保重庆分公司以原告但XX在投保时未如实告知其既往疾病为由拒绝理赔，故本案争议焦点为被告人保重庆分公司的拒赔理由是否成立。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。同时《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务”。根据被告提供购买《百万安心疗（服务升级个人版）》网络购买流程截图以及原告但XX认可对免除保险人责任条款清楚了解，本院认定被告提供的《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》中的责任免除条款发生法律效力。
原告但XX在购买保险时填写的《保险人健康状况调查问卷》中否认患有肝炎（肝炎病毒携带者）的情形，但根据原告提交的住院时间分别为2014年8月4日至2014年8月7日、2018年9月4日至9月10日在重庆医科大学附属第二医院的住院病案显示，其既往病史中均有“20年前曾患乙型肝炎”的记载，原告称该记载系其陈述口误，但并未提供证据予以证明。根据《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款》第八条第（十四）项的约定，即“以下原因造成的任何损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本保险签发日既往疾病。”原告未如实告知其曾患乙型肝炎的事实，符合合同中免除保险人承担赔付责任的情形；原告陈述本次肝血管瘤与乙肝并无因果关系无证据证实。故被告人保重庆分公司对原告但XX本次住院治疗的费用不承担赔付责任。
依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
驳回原告但XX的诉讼请求。
案件受理费635元，由原告但XX负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
审 判 员　　刘　婕
二〇一九年十月十一日
法官助理　　张宇犁
书 记 员　　李茂珣