（2018）黔03民终7303号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2018-12-20

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：胡X，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：陈XX，住重庆市綦江区。
委托诉讼代理人：何XX，重庆山都律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人陈XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省赤水市人民法院（2018）黔0381民初2159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销原判或改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决颠倒举证责任、事实认定错误。一审中，被上诉人提交的鉴定报告载明“外伤致左侧桡骨远端陈旧性粉碎性骨折……被评定人陈XX的损伤评定为9级伤残”，该报告明显将被上诉人陈旧性伤残的因素考虑入内，与本案实际伤残程度并无关联，亦可理解为被上诉人并未举证证明因本次事故导致的实际伤残等级，其应承担举证不能的法律后果。而一审判决认定“被告太平洋保险遵义公司对原告提供的鉴定意见有异议，但未申请重新鉴定，也未提交相反证据加以证明，本院对此抗辩意见不予支持”，明显颠倒了上诉人与被上诉人之间的举证责任，对错误事实进行确认，侵害上诉人合法权益。综上所述，请求依法支持上诉请求，维护上诉人合法权益。
被上诉人陈XX二审答辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，举证责任分配正确，不存在事实认定错误的问题。
陈XX向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告意外伤害伤残赔偿金12万元、意外医疗费5万元、鉴定费2000元。2.诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实:遵义市道路桥梁工程有限责任公司承建了赤水市鑫竹投资开发有限公司标准厂房B区建设工程。遵义市道路桥梁工程有限责任公司在中国太平洋财产保险股份有限公司赤水支公司（以下简称太平洋财保赤水公司）按工程造价为赤水市经济开发区打捆项目的500名施工人员投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）和附加短期意外伤害医疗保险，保险限额分别为60万元/人和5万元/人。意外医疗每人每次事故扣除100元免赔后按100%比例给付。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。双方还特别约定：施工单位发生生产安全事故造成人员伤亡的，必须在发生安全事故24小时内报案。超过上述时间报案导致保险人无法判断事故真实性时，则必须提供由负责安全生产的监管部门或建设行政主管部门出具的事故调查报告和安全事故证明文件。保险期限为：2017年3月30日至2018年2月7日。2017年6月27日，在赤水市鑫竹投资开发有限公司标准厂房B区建设工程工地上从事支模工作的陈XX，在拆除三楼模板时不慎坠落受伤。经西南医科大学附属医院诊断为：左侧桡骨远端陈旧性粉碎性骨折、左侧尺骨茎突陈旧性撕脱性骨折、中型内开放性颅脑损伤、左侧气胸、左侧肋骨骨折、创伤性湿肺、双肺肺气肿、右小腿皮肤裂伤、左侧肱骨骨折内固定术后。2017年8月17日，原告出院，共产生医疗费138122.06元。同年11月23日，经西南医科大学司法鉴定中心鉴定，陈XX所受损伤构成9级伤残。
一审另查明，庭审时被告由太平洋财保赤水公司变更为某保险公司。
一审法院认为，遵义市道路桥梁工程有限责任公司与太平洋财保赤水公司签订的《人身保险保险单》是双方真实意思，未违反法律禁止性规定，合同合法有效。太平洋财保赤水公司作为法人分支机构，没有独立财产权，变更被告为有财产权的某保险公司符合法律规定，予以确认。保险合同约定“施工单位发生生产安全事故造成人员伤亡的，必须在发生安全事故24小时内报案。超过上述时间报案导致保险人无法判断事故真实性时，则必须提供由负责安全生产的监管部门或建设行政主管部门出具的事故调查报告和安全事故证明文件”，遵义市道路桥梁工程有限责任公司在事故发生之后已经按照约定报案，且该特别约定并没有约定调查报告和安全事故证明文件的提供主体，更没有约定未提供调查报告和安全事故证明文件是被告得以拒赔的理由。陈XX在保险期间内在保险合同约定的工地——赤水市鑫竹投资开发有限公司标准厂房B区建设工程工地上发生事故，被告某保险公司以未提供调查报告和安全事故证明文件为由拒赔，不予支持。被告某保险公司对原告提供的鉴定意见有异议，但未申请重新鉴定，也未提交相反证据加以证明，对此抗辩理由不予支持。根据《人身保险保险单》的约定，该保险保障的内容是意外伤害及意外医疗，陈XX作为受益人可以获得以下保险金：意外医疗费（138122.06元-100元）×100%=138022.06元，该医疗费超过保险金额，按保险金额5万元赔偿；意外伤害保险金60万元×20%=12万元。鉴定费不属于被告的保险责任范围，不应由被告承担，对于原告要求被告支付鉴定费的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告某保险公司在本判决生效后5日内，向原告陈XX支付保险金17万元。二、驳回原告陈XX的其他诉讼请求。已减半收取的案件受理费1870元，由某保险公司承担。
二审中，双方均未提交新证据。一审查明的事实与二审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据陈XX在一审中提交的证据，事故发生后，陈XX于2017年6月27日入院治疗，后医疗机构在次日的住院DR诊断报告中对其诊断为“左桡骨远端及尺骨茎突骨折”等；同年8月6日，医疗机构在其入院记录中对其修正诊断为“左侧桡骨远端陈旧性粉碎性骨折、左侧尺骨茎突陈旧性撕脱性骨折”等；同月9日，医疗机构对其进行了名称为“左桡骨远端陈旧性骨折切口复位内固定术+外支架固定术”的手术。由此可见，医疗机构并未在陈XX入院时即将其左桡骨远端及尺骨茎突诊断为陈旧性骨折，而是在数周以后的术前诊断中才将其上述部位修正诊断为陈旧性骨折，故不能以此认定陈XX该部位的骨折系与本案无关联的陈旧性伤残。此外，陈XX出院后在合理时间内委托鉴定机构对其在涉案事故中所受损伤进行了司法鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书载明陈XX系因“胸部损伤致肋骨骨折构成10级”、“左上肢的损伤构成10级伤残”并依“多处伤残的评定原则”而被评定为9级伤残。由此可见，司法鉴定意见书认定陈XX所受损伤构成9级伤残系基于陈XX胸部损伤及左上肢损伤，并非依据上诉人所称的“左侧桡骨远端陈旧性粉碎性骨折、左侧尺骨茎突陈旧性撕脱性骨折”。因上诉人并未提供证据对该司法鉴定意见书认定的内容予以推翻，故一审法院依据该司法鉴定意见书认定的内容以及保险合同的约定判决上诉人向陈XX支付保险金17万元并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3740元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　洪
审判员　康　龙
审判员　胡晓波
二〇一八年十二月二十日
法官助理马艺榕
书记员魏莱