（2020）鲁14民终21号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德州市中级人民法院 2020-01-13

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：重庆市江北区。
主要负责人：张X，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甲，男，汉族，住山东省临邑县。
委托诉讼代理人：乙，山东盛强律师事务所律师。
原审第三人：X丙，男，满族，户籍地辽宁省鞍山市岫岩满族自治县，现住山东省临邑县。
上诉人因与被上诉人甲、原审第三人X丙人身保险合同纠纷一案，不服山东省临邑县人民法院（2019）鲁1424民初1968号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法改判减少上诉人赔付金额16万元或发回重审；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、本案属保险合同纠纷而不是人身损害赔偿纠纷，且伤残赔偿金与意外伤害残疾保险金属不同的概念，前者系侵权责任法中的法定赔偿项目，具有确定性，而后者系当事人保险合同中约定的赔偿项目，具有可变性，一审法院在适用法律上存在错误；2、意外伤害住院津贴有明显免赔额，被上诉人的医疗费没有提供发票，无法核实医疗费支出，二审法院应予纠正；3、被上诉人存在多于两份的重复保险，未向上诉人通知。
甲辩称，上诉人主张按《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级赔偿系减轻其赔偿责任的格式条款，应属无效；且上诉人仅向投保人交付了保险卡，未交付保险合同，更未对其中的住院津贴免赔额等免责条款进行明确说明，该条款对被上诉人不生效；人身保险可重复购买，无需向上诉人告知。综上，一审判决正确，应予维持。
X丙在二审中未陈述意见。
甲向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告保险金223700元，2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告甲与第三人X丙之间系雇佣关系。第三人X丙委托他人代原告甲在被告人保江北支公司投保意外伤害保险两份，保单号分别为：PEXXX0185001E050F33663、PEXXX0185001E050F33608；被保险人为甲；保障内容：第一组被保险人，人数：1人：1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100,000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥10,000.00元，每次事故门、急诊限额：￥1,000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例90%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥1,500.00元，每日津贴给付标准：￥50.00元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：30日，总给付日数：30日；保险期间自2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时止；保险费合计：肆拾元整，交费方式：银行转账；一次交清，交费日期：2018年9月14日；保险合同争议解决方式：诉讼。该意外保险条款第2.1.2残疾保险责任：保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2018年9月27日，原告甲在德州精贵铸件集团有限公司施工时从高处坠落，伤及头颈部及全身多处，被临邑县中医院120急救车接诊后，送往临邑县人民医院，在该院住院治疗74天，支付住院费用203298.735元，经该院诊断：1、创伤性蛛网膜下出血；2、创伤性硬膜下出血；3、枕骨骨折；4、颈部脊髓损伤；5、颈椎骨折；6、肋骨骨折；7、胸椎骨折；8、膝关节前十字韧带完全断裂；9、膝关节后十字韧带损伤；10、膝关节内侧副韧带损伤；11、膝关节积液。2019年3月11日，德州恒信法医司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》之规定，出具司法鉴定意见：“一、1）被鉴定人甲三个以上椎体骨折，经手术治疗后评定为八级伤残；2）被鉴定人甲右膝关节所受伤评定为十级伤残；3）被鉴定人甲四处以上横突、棘突骨折，影响功能评定为十级伤残。”
一审法院认为，原告甲作为投保人在被告人保江北支公司投保意外伤害保险两份，该公司予以承保并签发保单，保险合同依法成立并生效。原告甲作为被保险人依法享有保险利益，其在保险期间内从高处坠落发生意外事故，符合保险责任的范围，被告人保江北支公司应当承担给付保险金责任。关于意外伤害医疗费用保险金、意外伤害住院津贴保险金，原告已提交住院病历予以证明，被告人保江北支公司应当在保险限额内给付相应的保险金。关于意外伤害残疾保险金，原告已提供司法鉴定意见书予以证明其伤残等级，被告人保江北支公司对此不予认可，认为依据该公司《意外伤害保险条款》规定，应适用《人身保险伤残评定标准》进行评残并按照对应伤残等级的给付比例乘以保险金额确定保险金，本院经审查认为该条款属于减轻或免除责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人应对该条款履行明确说明义务，被告没有证据证明其履行了明确说明义务，因此该条款对原告不产生效力。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，原告户籍所在地属于农村，2018年山东省农村居民家庭人均可支配收入为16297元，其残疾赔偿金计算应为16297元X20年X34%=110819.6元，其主张200000元并未超出两份意外伤害保险的保险金总和，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告某保险公司在本判决生效后十日内给付原告甲保险金223000元（包括意外伤害医疗费用保险金20000元、意外伤害住院津贴保险金3000元、意外伤害残疾保险金200000元）；二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4656元，减半收取2328元，由被告某保险公司承担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的案件事实予以确认。
本院认为，双方当事人存在人身保险合同关系，上诉人对此并无异议。在保险期间内被上诉人发生意外事故造成人身伤残，上诉人应按约定予以理赔。上诉人主张应按《人身保险伤残评定标准》进行残疾等级评定并按对应的给付比例赔偿以及对住院津贴免赔，该主张依据的保险条款实际上系减轻保险人责任的免责条款，根据保险法规定，上诉人应就该条款的含义、性质及法律后果向投保人或被保险人履行提示和明确说明义务，而上诉人在诉讼中未举证证明履行了上述法律义务，故该条款对被上诉人不产生效力，对上诉人的主张，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3500元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孔祥波
审判员　　魏　涛
审判员　　赵立英
二〇二〇年一月十三日
法官助理刘洋
书记员王佳玲