（2019）粤03民终1569号 人身保险合同纠纷 二审 民事 深圳市中级人民法院 2019-03-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地深圳市罗湖区，III区6002-6018室。
负责人：陈XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X甲，广东鹏浩律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李X乙，广东鹏浩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，女，汉族，住湖南省双峰县。
被上诉人（原审原告）：张X1，女，汉族，住湖南省双峰县。
法定代理人：刘XX，是被上诉人母亲。
被上诉人（原审原告）：张X2，女，汉族，住湖南省双峰县。
法定代理人：刘XX，是被上诉人母亲。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：周X，广东雄爵律师事务所律师。
原审第三人：东莞市晴鑫鞋材有限公司，住所地东莞市厚街镇河田社区。
法定代表人：李X，总经理。
委托诉讼代理人：欧阳XX，该司行政主管。
上诉人因与被上诉刘XX、张X1、张X2以及原审第三人东莞市晴鑫鞋材有限公司（以下简称晴鑫公司）人身保险合同纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院(2018)粵0303民初21300号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：一、撤销原审判决，改判上诉人无需支付被上诉人保险金300000元；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为,被保险人张X的死亡是其自身疾病所致,不属于保险责任范围。一、被保险人的死亡是自身疾病所致，其死亡原因不属于承保责任。1、东莞市××街医院入院记录（1)与中山大学孙逸仙纪念医院的死亡记录资料均记载张X是“高血压病3级极高危”，说明张X生前患有严重高血压病，其极有可能是高血压病突发而导致死亡。2、从医学常识来看，即便张X事发当天确有摔倒的事实，但是：第一，其摔倒是否因为高血压病突发所致从现有证据来看，当时路面是正常行驶，无突发情况，路面状况良好，张X无缘无故摔倒的可能性不存在。第二，张X死亡的直接原因是脑干出血，但即便摔倒属实，根据病历记载，其头部未见损伤，位于颅腔位置较深处的脑干更不可能遭受任何损伤，也就是说其摔倒未导致头部受伤，更不会导致脑干出血。可见，摔倒不是导致脑干出血的原因，其死亡与摔跤不存在直接的因果关系。根据保险条款特别约定的第2条“兹双方同意并约定，保险人仅对被保险人因遭受意外伤害导致的死亡或疾病承担给付保险金责任，对被保险人未遭受外来伤害，而是由于自身身体原因（包括但不限于：猝死、心脏骤停、呼吸衰竭、急××突发等排除外来伤害的原因）导致的死亡或残疾不负责赔偿”的约定，本案中，上诉人给付保险金的前提是被保险人遭受了外来伤害导致的死亡。显然，本案中张X的死亡是不属于保险理赔的范围。二、原审法院采信被上诉人提交的鉴定结论，理据不足。1、该鉴定结论忽视了张X患严重高血压的既往病史，想当然地排除了因高血压病突发死亡的可能性，与医学常识不符，违背常理，不具有科学性，不能作为定案依据。2、原审不准许上诉人的重鉴申请，理据不足。原审以张X已经火化不具备鉴定基础为由，驳回了上诉人的重鉴申请。但被上诉人提交的鉴定结论，亦是由鉴定机构在张X火化之后，根据相关病历资料及所谓的证人证言作出的。按原审的逻辑，该鉴定结论是在无鉴定基础的情况下作出的，既然没有鉴定基础，其鉴定结论又如何作为定案的依据呢原审的做法，有失公正。再说，是否具备司法鉴定基础，应当由有资质的专业的鉴定机构作出判断。原审在未征询专业意见的情况下，草率驳回上诉人的鉴定申请，导致本案的事实严重不清，其判决结果不能令人信服。综上所述，原审认定事实严重不清，相关判项损害了上诉人的合法权益，请求二审法院依法改判。
被上诉人刘XX、张X1、张X2答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
原审第三人晴鑫公司答辩称：请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
原告刘XX、张X1、张X2向一审法院起诉请求：1、被告支付三原告赔偿款人民币300000元。2、本案诉讼费由被告承担。
原审法院经审理查明：一、2016年11月22日，第三人晴鑫公司与被告某保险公司签订《团体人身意外伤害保险单》,约定第三人晴鑫公司向被告某保险公司投保团体人身意外伤害保险，其中团体人身意外伤害险为300000元/人，保险期间自2016年11月25日零时起至2017年11月24日二十四时止，受益人为法定受益人。其中第三人晴鑫公司的员工张X为被保险人之一。《团体人身意外伤害保险单》特别约定第2条：兹经双方同意并约定，保险人仅对被保险人因遭受意外伤害导致的死亡或残疾承担给付保险金责任，对被保险人未遭受外来伤害，而是由于自身身体原因（包括但不限于：猝死、心脏骤停、呼吸衰竭、急××突发等排除外来伤害的原因）导致的死亡或残疾不负责赔偿。二、2017年10月31日，被保险人张X根据单位工作安排到东莞厚街镇××社区附近的“顺丰快递点”邮寄样品给客户，在骑电动车返回途中摔伤，事后被同事送至东莞市××街医院进行救治。根据东莞市××街医院出具的2017年10月31日22时33分的《门诊病历》记载，“患者约半小时前进食晚餐中诉头痛、恶心，无头晕、呕吐，无胸闷、胸痛，无大小便失禁，无四肢抽搐，未予处理。约20分钟前患者出现晕倒在桌子上，被发现神志不清，由朋友送入院。过去史：高血压病”。2017年10月31日的《入院记录（1)》，张X入院1小时突发出现头痛、恶心，数分钟后出现神志不清，呼之不应，无伴呕吐，无伴肢体抽搐，无呼吸困难。由同事送至我院急诊科就诊。诊断结果为：1、脑干出血；2、高血压病（3级、极高危）；3、吸入性××。2017年11月3日，张X转至中山大学孙逸仙纪念医院进行治疗，根据中山大学孙逸仙纪念医院所出具的《死亡记录》记载：张X3天前意外摔伤昏倒后送入当地医院，入院诊断：“1、脑干出血；2、高血压病3级，极高危；3、吸入性××”。2017年11月6日0时27分经抢救无效死亡。张X死亡原因为“1、脑干出血；2、休克”，死亡诊断“1、脑干出血；2、高血压病（3级、很高危）；3、吸入性××;4、中枢性高热；5、休克”。三、2018年2月1日，东莞市社会保障局委托广东康怡司法鉴定中心对张X的死因进行“伤病因果关系法医学鉴定”。2018年3月2日，广东康怡司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见：被鉴定人张X的脑干出血，其与2017年10月31日事故导致“摔了一跤”存在一定因果关系，为同等作用，其参与度为41%-60%。四、2018年3月2日，东莞市社会保障局根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论作出东社保工伤认字第GSXXX203633307号《认定工伤决定书》，认定“张X于2017年10月31日受到的事故伤害（或患职业病）符合《广东省工伤保险条例》第九条第五项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤”。五、2018年5月26日，原告刘XX与平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司签订《理赔协议书》，双方经协商达成协议如下：被保险人张X的脑干出血，经鉴定与其摔了一跤存在一定的因果关系，为同等作用，被保险人身故有意外伤害参与，平安养老保险股份有限公司东莞中心支公司给予赔付150000元。六、经查，原告刘XX是张X妻子，原告张X1、张X2是张X婚生子女。
原审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。原告、被告某保险公司及第三人晴鑫公司对晴鑫公司向被告某保险公司投保团体意外伤害险、意外伤害保险金额、死者张X属被保险人员之一等事实均予以认可，法院予以认定。本案争议焦点在于被保险人张X的死亡原因是否属于保险合同约定的保险责任范围。根据东莞市社会保障局委托广东康怡司法鉴定中心所作出《司法鉴定意见书》的鉴定结论以及东莞市社会保障局东社保工伤认字第GSXXX203633307号《认定工伤决定书》所作出的认定：被保险人张X的脑干出血及死亡与2017年10月31日事故导致“摔了一跤”存在一定因果关系。东莞市社会保障局也据此认定被保险人张X的死亡为“工伤”，结合中山大学孙逸仙纪念医院《死亡记录》的记载以及被保险人张X入职第三人晴鑫公司从事的是业务员工作,其职责是负责给客户寄送样品和快递，工作时间没有限定等因素，法院认定被保险人张X的死亡是在其工作期间因意外摔跤而引发其他疾病导致的，即被保险人张X的死亡是由于意外而造成的。虽然广东康怡司法鉴定中心在其《司法鉴定意见书》中认定“被鉴定人张X的脑干出血，其与2017年10月31日事故导致“摔了一跤”存在一定因果关系，为同等作用，其参与度为41%-60%”。但是基于保险的基本功能和对价平等的考虑，保险公司的理赔责任不应因此而减轻，因此，被告人寿保公司主张被保险人张X是因自身的高血压疾病导致其脑干出血进而死亡，并要求免除或减轻保险责任的抗辩意见，法院不予采纳。被保险人张X于2017年10月31日22时30分左右被同事送往东莞市××街医院时已神志不清约20分钟，有关患者被保险人张X病发过程是在进食晚餐过程中的表述非其本人所述，且与常理不符，被告某保险公司也未提供证据佐证上述事实，因此，对于其主张被保险人张X是在进食晚餐过程中而非在工作期间病发的抗辩意见，法院不予采纳。综上所述，张X的死亡是由于在工作过程中意外摔跤引发其他疾病而造成的，完全符合第三人晴鑫公司与被告某保险公司所签订的《团体人身意外伤害保险单》所规定的赔付条件，被告某保险公司作为保险人依法应对被保险人张X的死亡承担保险赔付责任，向三原告支付保险赔偿金300000元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：被告某保险公司应于判决生效之日起七日内向原告刘XX、张X1、张X2支付保险金人民币300000元。一审案件受理费1000元，由被告某保险公司负担。上述受理费原告刘XX已预付，被告某保险公司应在判决生效之日起七日内迳付原告刘XX。
本院二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：被上诉人家属张X的死亡属于意外还是其自身疾病所致，上诉人某保险公司应否支付被上诉人保险金以及应否准许重新司法鉴定。本案中，原审第三人晴鑫公司为该司员工（包括被上诉人家属张X）向上诉人投保团体人身意外伤害保险，每人为300000元，张X在工作过程中“摔伤”后导致死亡的事实，有《团体人身意外伤害保险单》、东莞市××街医院出具的《门诊病历》、中山大学孙逸仙纪念医院所出具的《死亡记录》、广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》以及东莞市社会保障局作出的《认定工伤决定书》证实，本院予以确认。由于东莞市××街医院的诊断结果为“脑干出血、高血压病（3级、极高危）”、中山大学孙逸仙纪念医院所出具的《死亡记录》记载“脑干出血；高血压病3级（极高危）”，且该《司法鉴定意见书》的鉴定意见为“被鉴定人张X的脑干出血，其与2017年10月31日事故导致摔了一跤存在一定因果关系，为同等作用，其参与度为41%-60%”，故本院认定张X的死亡是意外事故所致。对此，上诉人上诉主张张X的死亡是其自身疾病所致，本院不予采纳。因张X自身有高血压(3级、极高危)的病情，且司法鉴定意见认为摔伤的参与度为41%-60%，故本院认定上诉人作为保险人依法应对被保险人张X的死亡承担60%的保险赔付责任，即上诉人应向被上诉人支付保险赔偿金人民币180000元（300000元x60%）。原审对保险赔偿金的数额认定欠妥，本院予以调整。对此，上诉人上诉主张其无需支付被上诉人保险赔偿金，合理部分，本院予以支持。鉴于上诉人并未提供证据证明广东康怡司法鉴定中心在作出《司法鉴定意见书》的过程中存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定结论明显依据不足的、经过质证认定不能作为证据使用的”情形，故原审法院对上诉人申请重新司法鉴定不予采纳，符合法律规定，本院予以确认。对此，上诉人上诉主张本案应重新进行司法鉴定，本院不予采纳。
综上，上诉人上诉主张其无需支付被上诉人保险赔偿金，合理部分，本院予以支持；其余部分，本院不予支持。原审判决适用法律正确，但认定事实部分有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、变更深圳市罗湖区人民法院（2018）粤0303民初21300号民事判决为：上诉人某保险公司应于本判决生效之日起七日内向被上诉人刘XX、张X1、张X2支付保险金人民币180000元。
二、驳回被上诉人刘XX、张X1、张X2的其他诉讼请求。
如当事人未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1000元（被上诉人预交），由上诉人负担600元，被上诉人负担400元；二审案件受理费人民币2000元，由上诉人负担1200元（上诉人预交），被上诉人负担800元【一、二审双方预交的受理费，法院不退，被上诉人应负担的200元（1200-1000）于本判决生效之日起七日内迳付上诉人】。
本判决为终审判决。
审判长　王　伟
审判员　李小丽
审判员　黄国辉
二〇一九年三月十一日
书记员　彭镘羽