（2019）湘11民终82号 人身保险合同纠纷 二审 民事 永州市中级人民法院 2019-02-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：姚XX，公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，湖南博大律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈XX，湖南博大律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：湖南新祥建设有限公司。
法定代表人：全XX，公司董事长。
委托诉讼代理人：唐XX，祁阳县大众法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人湖南新祥建设有限公司（以下简称新祥公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省祁阳县人民法院（2018）湘1121民初1971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月3日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销祁阳县人民法院（2018）湘1121民初1971号民事判决，依法改判或发回重审；2、由被上诉人承担本案的全部上述费用。事实和理由：1、一审判决认定此案有误，本案应为责任保险合同纠纷，并非人身保险合同纠纷。被上诉人投保的是建筑施工行业安全生产责任险，是责任保险的一种，应当以责任保险合同约定的应承担的基本保险责任范围为基础，判定事故是否属于保险责任范围，而并非适用人身保险合同只要发生了生命和身体健康损害即可获得赔偿原则。2、一审判决对合同条款的理解有误，本案并非生产安全事故造成的人身伤亡，不属于安全生产责任保险的赔偿责任范围。一审判决认为，“疾病死亡”属于责任免除的范围，上诉人对该内容没有尽到明确说明义务，系对条款的片面和机械理解。根据《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第四条：“在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因生产安全事故造成第三人人身伤亡和财产损失，应由保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定在限额内进行赔偿。”安全生产责任保险的基础必须是因生产安全事故所造成的人身伤亡，自身疾病引起的死亡不属于生产安全事故造成的，因此不属于本保险合同保险责任的基本范围。再者，安全生产责任保险和工伤保险的性质类似，而自身疾病引起的伤亡亦不属于工伤保险的赔偿范围，保险基础和原理是一样的。故疾病死亡本身就不属于保险责任的基本范围，无需以责任免除的形式另外加以约定。3、上诉人无法提供充分的证据证实死者死亡的真实原因，是由于死者家属的不配合导致，一审判决以该理由否定上诉人的主张，明显有失公平。一审判决已查明，上诉人曾在事故发生后要求对死者的尸体进行检验，以查明死亡原因，但死者家属坚决反对。上诉人要在事故发生后查明死者生前的身体状况、以及在死者家属拒不配合的情况下查明死亡原因，是根本无法做到的事情。现有病历已经载明了死者系脑梗塞引起多功能衰竭而死，不能排除其系因自身疾病，先突发脑梗塞晕倒再倒地而导致死亡的可能性，并且，正常情况下，在平地上因摔倒或磕碰物体便导致死亡的可能性也极小。综合考虑，本案一审原告的证据不能达到其主张死者系意外事故导致死亡的目的。一审判决未考虑实际情况，要求上诉人提供充分的证据证实死者的死亡原因，却完全不考虑死亡原因无法查明系死者家属的拒不配合造成，也不考虑上诉人对待证事实是否具有实际举证能力，明显偏袒被上诉人一方。
被上诉人新祥公司辩称：1、本案保险险种属于人身保险。根据上诉人提供的保单及附件可以看出本案保险险种其实就是建筑施工人员团体意外伤害保险，它是以自然人的生命和健康为保险标的的保险合同，属于人身保险范畴，被保险人（受益人）就是被上诉人的建筑施工员工。2、受害人廖桂元死于意外事故，被上诉人要求上诉人支付赔偿金有充分的事实根据，廖桂元死亡是意外事故（脚滑致脑部撞击斗车导致脑疝），不是自身疾病导致其死亡。3、上诉人拒赔保险金没有法律和事实根据。也不符合免责条件；被上诉人要求上诉人履行支付保险理赔金义务，完全符合法律规定和保险合同的约定。
新祥公司向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险赔偿金447,691.25元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年4月28日，原告因祁阳县城翰林御景住宅小区、7、8、9#栋及地下室工程施工，在被告处入了《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险》，并交纳了保费92,490.81元，合同期限为2016年4月29日至2020年4月30日。合同第四、五条规定，在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因生产安全事故造成第三人人身伤亡和财产损失或因意外事故造成工程项目施工人员与工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本合同的约定进行赔偿。合同中约定责任免除条款，其中第六条，出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员从事与本保险合同载明的经营范围不符的任何活动发生的事故；（二）被保险人无许可证（照）生产（经营）的；（三）被保险人许可证（照）不在有效期内。但因许可证（照）在办理延续许可手续期间等有正当理由的不在此列。第七条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其代表、雇员的故意行为、违法行为；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为或司法行业；（六）地震、火山爆发、海啸等自然灾害，但安全生产事故和自然灾害共同作用产生的事故除外；第八条下列条款、费用和责任、保险人不负责赔偿：（一）被保险人所有或管理的财产的损失；（二）被保险人根据与他人签订的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍承担的责任不在此限；（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（四）间接损失；第九条，其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。还约定死亡的保险赔偿金为50万元，意外医疗费用为6万元，本合同为格式合同。2018年5月4日上午10时许，原告的施工人员廖桂元在施工场地上拉斗车上坡时，因斗车后退，不慎后脑倒地致昏迷不醒，后经抢救无效死亡。事故发生后，被告方曾要求对死者的尸体进行尸检，但因死者家属情绪不稳定，尸检未成。此事故后经龙山街道人民调解委员会调解，由原告向死者家属支付赔偿金447,691.25元，原告赔付后向被告索赔，被告以死者因自身疾病死亡为由拒赔，酿成本次纠纷。
一审法院认为，《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险》是以人的身体为保险权的物的保险合同，本案应为人身保险合同纠纷，该合同双方主体适格，形式和内容不违反法律规定，该合同合法有效，原告依合同约定交纳了保险费，履行了合同义务。现原告诉请被告履行赔付义务，被告拒赔的理由是死者廖桂元的死亡因其自身的疾病造成的。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方当事人应当遵循公平原则，确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。同时第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有内部以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方的解释，格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款，同时《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解决。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。按照通常理解予以解释是指依据具有一般智识能力的正常人的理解进行解释。本案中，原、被告签订的合同内容是格式条款，原、被告签订的保险合同免除条款中并没有明确约定“疾病死亡”属于免除责任情形，被告也没有提供证据证实其向投保人明确说明了“疾病死亡”属于免除责任情形，只在拒赔通知书告知原告疾病死亡不属于意外事故，不属于理赔范围。而原告认为死者在工地上做事突然倒地死亡，就属于意外事故，原告的理解符合通常的理解，符合投保人与保险人订立保险合同的目的，符合当保险事故发生时，原告能获得赔偿的合理期待和依赖利益能获得保护。再次，被告也没有提供足够的证据证实死者死亡的真实原因，仅凭病历尚欠充足。故被告以死者因疾病死亡而拒赔，证据不充足，理由不充分，不予支持。依双方签订的保险合同第五条的约定，应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按保险合同的约定进行赔偿。该款已由原告赔偿给死者家属，故该款由被告支付给原告。
综上所述，该事故发生在保险期内，原告依据保险合同约定向被告主张赔偿的请求符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十七条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>解释（二）》第十一条第二款、第十三条之规定，判决：限被告某保险公司在本判决生效后五日内支付原告湖南新祥建设有限公司赔偿款447,691.25元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费8015元，减半收取4007元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争执的焦点是上诉人某保险公司是否具有免赔事由。
《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及与工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律和行政法规（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本合同的约定进行赔偿。”本案中，被保险人廖桂元在从事建筑施工活动时，在拉斗车上坡的过程中倒地昏迷不醒，经抢救无效死亡。被保险人廖桂元的情况，按照通常理解应属意外事故。上诉人某保险公司提出“被保险人廖桂元系因自身疾病引起的死亡，不属于理赔范围”理由，虽然廖桂元的病历记录证明廖桂元患有右侧脑后动脉狭窄、高血压等病症，但不能证明廖桂元是由于自身疾病死亡的，充其量只能证明廖桂元的死亡是施工过程中的意外事故与自身疾病共同作用的结果。但是，此种情况并非保险人某保险公司的免赔事由。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8015元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王兰青
审判员　　黄　素
审判员　　杨世清
二〇一九年二月十二日
书记员　　吴亚妮