（2019）云23民终62号 人身保险合同纠纷 二审 民事 楚雄彝族自治州中级人民法院 2019-02-25

上诉人（原审被告）：某保险公司。
住所地：云南省楚雄州南华县（源泰湖畔佳苑）。
负责人：何XX，公司经理。
统一社会信用代码：91532324781664XXXX。
委托诉讼代理人：李XX、段XX，云南瑞志律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孔X甲，男，住云南省南华县。
委托诉讼代理人：孔X乙，女，住云南省昆明市，系孔X甲之女。
委托诉讼代理人：张X，男，住云南省南华县，系孔X甲女婿。
上诉人与被上诉人孔X甲人身保险合同纠纷一案，不服双柏县人民法院（2018）云2322民初419号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人李XX、段XX，被上诉人孔X甲的委托诉讼代理人孔X乙、张X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司的上诉请求：1、请求撤销原判2、改判上诉人不承担给付被上诉人保险金的责任；3、判决一、二审案件受理费由被上诉人承担。理由如下：1、上诉人己经对《平安意外伤害骨折保险（B款）条款》的免责条款尽到提示、说明义务。孔显华为死者杨荣仙投保的个人短期健康保险和意外伤害保险是在手机上投保。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。那么，本案中按照手机投保的流程，必须阅读完保险条款才能进入下一步操作。所以，上诉人已经对《平安意外伤害骨折保险(B款）条款》免责条款尽到了提示、说明义务。二、关于“意外伤害”的定义问题。1、一审法院认为:“意外伤害并非保险法律规范界定的保险术语，被告在格式合同中对该术语所作的“意外伤害指意外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的解释”，应提供该解释的专业出处或者专业依据。上诉人认为：依据《保险法》第一百三十六条关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。上诉人的《平安意外伤害骨折保险(B款）条款》保险条款是经国务院保险监督管理机构审批、备案的合法条款，条款中使用的“意外伤害”保险术语并非上诉人所生造，属于保险法律规范界定的保险术语范畴。2、一审法院对意外伤害中“伤害”做了扩大解释。在本案中，死者杨荣仙的死亡原因是猝死，而世界卫生组织对猝死的定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。故死者杨荣仙的死亡不属于《平安意外伤害骨折保险（B款）条款》规定的意外伤害导致的死亡，为自然疾病死亡，不属于《平安意外伤害骨折保险（B款）条款》的赔付范围。
被上诉人孔X甲辩称：一、保险公司没有向保险人提供书面的告知义务。理由如下：1、杨荣仙属退休工人，每月只领取1500元的退休金，因腿脚不便行走过程中经常会摔倒，子女为了减轻伤后的经济负担，经保险公司人员介绍买了该保险，第一次是2015年11月、第二次是2016年11月续保、第三次是2017年11月续保是保险公司打电话告诉我保险已到期，还有优惠，问是否继续购买，我答复同意继续购买。在电话里保险公司没有向保险人交代任何保险条款的内容，只是重点说了一下优惠条件，办理保险都是通过打电话，并非通过网络方式订立的合同。2、购买保险后，保险公司也没有向保险人提供任何书面的保险单及保险条款。二、关于猝死属于医学界的概念，南华县人民医院副院长解释医院在没有相关部门查明死因的前提下，一般就只能在死亡证明书上写猝死。猝死只是一个医学概念，只有相关部门查明死亡原因得出科学的死亡结论后，才能准确书写死者是因什么原因导致的死亡。2018年5月20日晚，向保险公司报案，保险公司已接到报案，但没有到事故现场及对死者进行勘查。违反了保险法的相关规定。按照保险行业的相关规定，保险人一旦报案保险公司必须立即出险到现场进行勘查和处理相关事宜，保险公司没有履行出险义务，存在着重大过错，应承担过错责任。三、保险公司认为死者属自然疾病死亡的问题，因死者没有重大疾病，如保险公司认为属自然疾病死亡，请提供导致死者死亡的疾病证据。
孔X甲一审的诉讼请求为：1、判决某保险公司支付保险合同约定的意外伤害身故保险金100000元；2、判决某保险公司支付保险合同约定的意外伤害医疗保险金1270元；3、判决某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实如下：孔X甲与杨荣仙系夫妻关系，婚姻关系存续期间共生育四个子女，分别为孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华。2017年11月11日，孔显华向某保险公司为被保险人杨荣仙投保了个人短期健康保险和意外伤害保险，保险期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保险受益人为法定，意外伤害身故保险金额为100000元，意外伤害医疗保险金额为5000元。2018年5月20日早上，杨荣仙昏倒在自家卫生间内，其家人发现后报120急救中心求助，但经抢救无效后死亡。同日，南华县人民医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，该证明（推断）书中载明杨荣仙死亡原因为猝死。2018年6月14日，孔X甲向某保险公司提交了理赔申请书。2018年6月25日，某保险公司出具了理赔通知书，以猝死不属于合同约定的意外伤害事故为由，决定不予给付保险金。故孔X甲提起诉讼。另查明，被保险人杨荣仙的法定受益人为孔X甲及孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华，现孔显桥、孔X乙、孔显兰、孔显华已明确放弃保险权益，该权益均归属于孔X甲。
一审法院认为，本案存在如下二个焦点问题：1、猝死是否属于某保险公司保险责任范围；2、杨荣仙是否死于意外伤害。对第一个焦点问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力”的规定，一审法院认为虽然某保险公司提交的保险条款第六条第四项中载明了猝死属于责任免除的情形，但该内容属于格式合同的免责条款，是否能够产生效力，与某保险公司履行提示说明义务与否密切相关。本案中，在孔X甲否认收到保险合同条款及某保险公司已经履行免责条款提示说明义务的情况下，某保险公司应履行举证责任，证明其已将保险合同条款送达至投保人并已通过书面或口头形式履行了免责条款提示说明义务，但庭审中某保险公司除了陈述保险单上“温馨提示”已提醒投保人详细阅读免责条款外，明确表示并无其他证据提交，且保险单上“温馨提示”部分并无针对免责条款进行诸如具体免责事项的概念、涵义等解释说明的内容。因此，在某保险公司既不能证明曾提供了格式合同条款，也不能证明履行了免责条款提示、说明义务的情况下，某保险公司辩称的免责条款不产生效力。对第二个焦点问题，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十七条关于“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保术语所做的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定，一审法院认为，首先意外伤害并非保险法律规范界定的保险术语，某保险公司在格式合同中对该术语所作的“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”的解释，应提供该解释的专业出处或者专业依据，以证明解释符合专业意义，现某保险公司并未对此予以证明。其次对于“意外伤害”的释义，应包括“意外”与“伤害”两方面的含义，某保险公司对于“意外”所作的突发的、非本意的解释，贴合词意，亦合乎大众对该词意的理解范围，一审法院对此并无异议。但对于“伤害”的释义，平安保险南华支公事将其局限于“非疾病的”范围，属于限缩了对伤害一词的解释，一审法院认为造成人体损害的原因存在多样性，这其中当然包含医学上界定的疾病所导致的损害，本案中某保险公司对其所做的解释，明显不利于受益人。故对其所作释义不予认可。本案中，杨荣仙死因为猝死，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故杨荣仙的死亡符合意外伤害的特征与含义。综上所述，双方签订的保险合同合法有效，在被保险人杨荣仙猝死的情况下，孔X甲作为该保险合同的受益人，理应享有该保险合同约定的保险权利，故对于孔X甲要求赔付意外伤害身故保险金的主张予以支持。对孔X甲要求赔付医疗保险金的主张，因孔X甲并未提交相关医疗费用票据予以证明，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、由某保险公司于判决生效后三十日内赔付孔X甲意外伤害身故保险金100000元；二、驳回孔X甲其他诉讼请求。案件受理费1006元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司、被上诉人孔X甲对一审认定事实无异议，本院对一审法院认定事实予以确认。
二审中，上诉人某保险公司提交如下证据：2015年11月杨荣仙病案资料一份；2016年10月杨荣仙病案资料一份，欲证明杨荣仙生前长期患有心脏病和高血压，同时证明杨荣仙住院时其子女已经在医院告知书上签字，说明其家属对其所患疾病是清楚的。
经质证，被上诉人对以上证据的真实性、合法性无异议，但认为与本案并无关联性。
上诉人某保险公司二审中提交的证据能证实杨荣仙生前患有心脏病及高血压的事实，本院予以采信。
根据双方当事人的上诉、答辩理由，归纳本案的争议焦点为：1、猝死是否属于保险责任的范围；2、是否属于“意外伤害”举证责任应如何分配；3、杨荣仙猝死是否属于承保范围。
关于焦点一，本案所涉的《平安意外伤害骨折保险（B款）条款》第六条责任免除第（四）项中载明猝死保险人不承担给付保险金责任。该条款对“意外伤害”的释义为：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身份受到伤害。根据现行医学文献，猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。因此，猝死原则上不属于意外伤害保险合同约定的意外事故，只有在猝死是由明显的外来因素诱发的特定情况下，才可能属于意外伤害保险的承保范围。
关于焦点二，本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”意外伤害保险所承保的是“意外事故所导致的伤残以及死亡”，孔X甲应对意外事故的存在与损害后果之间的困果关系承担举证责任。
关于焦点三，本院认为，从南华县人民医院急诊科出具的《关于杨荣仙患者出诊救治情况说明》中可见“发病现场卫生间地板上有鲜红色血液，量约为25ML，……口角及口腔内有血迹”等描述中可判断杨荣仙有因跌倒而致猝死的可能性。被上诉人在一审中提交的大量证明及通话内容也证实了杨荣仙家属其死亡后第一时间对外所称其母亲跌倒后死亡。虽杨荣仙生前患有心脏病及高血压，但其两次住院发生在2015年和2016年，而被上诉人在一审中提交的公安监控记录也证实了2018年5月19日，杨荣仙仍然外出。且在本案中，被上诉人一方已于杨荣仙死亡当天向上诉人一方的工作人员报案，在接到报案后，上诉人一方并未出险。综合以上证据及情节，能得出以下结论，杨荣仙因摔倒后致猝死的可能性大于因病而猝死的可能性。同时，因摔倒后致猝死符合意外伤害的外来性、突发性、非自愿性三个特征，故属于承保范围,某保险公司应当支付意外伤害身故保险金10万元。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人某保险公司负担（已交）。
本判决为终审判决。
审判长　　王红云
审判员　　苏天喜
审判员　　段雨函
二〇一九年二月二十五日
书记员　　杨　蕊