（2019）川01民终20149号 人身保险合同纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2019-12-23

上诉人（原审原告）：魏X，女，汉族，住成都市天府新区。
法定代理人：杨X，女，汉族，住成都市天府新区，系上诉人魏X之母。
委托诉讼代理人：魏XX，男，汉族，住成都市天府新区。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省成都市天府新区。
负责人：刘X，系该公司经理。
委托诉讼代理人：赖XX，四川华楚律师事务所律师。
上诉人魏X因与被上诉人某保险公司人身保险合同纠纷一案，不服四川天府新区成都片区人民法院（2019）川0192民初3833号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
魏X上诉请求：1.请求贵院依法撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审认定某保险公司对争议条款尽到明确说明义务属于认识错误。对于争议条款保险公司是拍了一份相同内容的合同发送给上诉人，同时在保险方案中本应做明显提示的格式条款，反而被缩小字体，充分说明某保险公司未尽到提示告知义务。
某保险公司辩称：一审认定事实清楚，请求驳回上诉人上诉请求维持原判。
魏X向一审法院起诉请求：某保险公司支付理赔金828.8元。
一审法院认定事实：魏X的法定监护人为其在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险。某保险公司在向家长宣传时发放了《学生、幼儿意外伤害保险方案》作为保险介绍，该保险方案中“特别约定”显示：3.承保机构凭被保险人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等类似发票，每生每次定额给付160元，其他医疗费用相应纳入意外医疗或住院医疗项下计算给付；4.针对《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据被保险人是否已从其他途径获得给付或补偿的不同，采取以下方式进行赔偿：未从其他途径获得给付或补偿，意外门诊医疗免赔额50元，给付比例80%，已从其他途径获得给付或补偿，免赔额0元，给付比例85%。上述内容作为保险责任载明于条款内容第3、4条。该保险方案“特别提示”中第4项关于“获取和查询保险单方式”载明：保险单获取方式为纸质保单由业务员送达、或持相关凭证到当地承保公司柜台、所在学校换取；电子保单可登陆公司网站，根据保单号下载或打印保险单；保险单查询方式为通过95518客服电话、公司网站、学校留存汇交承保确认书和清单、当地承保公司柜台查询。另查明，2019年3月1日，魏X遭受犬伤后报案，并于次日前往成都市天府新区人民医院就诊，支出西药费1077元、注射费6元（门诊票据为加盖医院收费章的复印件）、狂犬疫苗服务费150元。庭审中，魏X陈述产生的医疗费项目包含门诊费、血清蛋白、狂犬疫苗、注射费。事故发生后，某保险公司已赔付160元。庭审中，魏X否认收到保单，且某保险公司未能提供证据证明魏X已经收到保单。
一审法院认定以上事实，采信了当事人的陈述、身份信息、《学生、幼儿意外伤害保险方案》、保险条款内容、病情证明单、狂犬疫苗注射单、门诊票据、狂犬疫苗服务费收费票据等证据。
一审法院认为，魏X向某保险公司购买了学生、幼儿意外伤害保险，双方形成合法有效的保险合同关系。保险方案为某保险公司制作并提供给家长作为保险介绍，其载明了该险种的保障项目、理赔标准、特别约定等事项，应为保险合同内容。故魏X依据保险方案向某保险公司主张理赔，合理合法。本案中，双方核心争议在于对案涉合同条款第3条约定即“承保机构凭被保险人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等类似发票，每生每次定额给付160元，其他医疗费用相应纳入意外医疗或住院医疗项下计算给付”的效力及理解适用问题。对此，一审认为，根据《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《保险法》司法解释（二）第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，争议条款实质上属于免责条款，一审法院认定某保险公司对该条款尽到了明确说明义务，理由如下：首先，某保险公司向投保人提供了诉争保险条款。庭审中，投保人虽否认收到保单，且某保险公司未能提供证据证明已送达保单，但是魏X提供的保险方案上载明了该险种的保障项目、理赔标准、特别约定等事项，应为保险合同内容。其中，特别约定一栏列明争议条款。在保险方案的“特别提示”中也提供了多种保险单的查询和获取方式。投保人作为具有完全民事行为能力之人，应当对影响其切身利益之事项给予合理注意，如果在未收到保险条款时，应当也能够与学校及承保公司取得联系，要求保险公司采取补救措施。又结合案涉险种，没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序，如再要求保险人以传统的方法印制书面投保单并让投保人签字来完成对保险条款的明确说明义务，显然与案涉保险这种新型简易保险产品本身的特征不符。其次，某保险公司已就争议条款作出了足以引起投保人注意的提示。在保险方案中，以表格形式对保险内容进行展示，而争议条款的文字表述出现在“特别约定”一栏中，足以引起普通阅读者的注意，可以认为某保险公司已经尽到了对免除保险人责任的条款的提示义务。最后，某保险公司对争议条款进行了明确说明。对条款内容的明确说明没有统一的模式，说明的形式可以是口头也可以是书面；说明的程度可以视条款文字表述的清晰度、社会大众对相关概念的熟悉度、投保人的理解能力和认知水平等具体而言。本案中，争议条款文字表述明确清楚，对犬伤事故发生后产生的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白费用凭发票进行定额赔付，除上述费用外，产生的其余未列举医疗费纳入意外医疗或住院医疗项下给付。该条款不存在歧义，能够为常人理解，且魏X庭审中陈述，除纳入定额赔付的医疗项目外，未产生其余医疗费，保险公司定额赔付160元符合保险合同约定。综上，魏X的诉讼请求一审法院不予支持，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：驳回魏X的诉讼请求。案件受理费25元，由魏X负担。
二审中，双方均无证据提交。二审查明事实与一审查明事实一致的部分本院予以确认。
本院另查明，某保险公司未向魏X及其监护人送达投保单，未就涉案保险合同免责事项进行提示说明并由魏X的监护人签字确认。二审中，双方均认可保险合同约定的意外伤害医疗门诊限额为500元。
本院认为，保险合同签订时，保险人应当对免责的格式条款尽到提示告知的义务，特别是部分免责部分，更应该尽到提示义务。本案中投保人否认收到保单，且某保险公司未能提供证据证明已送达保单。二审中，某保险公司称向魏X的家长送达了载有投保单内容的家长告知书，本院要求其提供有魏X的监护人签字的家长告知书，但在规定时间内，其未向本院提交，应当承担不利的法律后果。对于部分免责的格式条款应当适用严格责任，本院认定在签订保险合同时，某保险公司未尽到说明义务。魏X提供的保险方案上载明了该险种的保障项目、理赔标准、特别约定等事项，并不能说明保险公司尽到了提示义务。故对于上诉人魏X认为保险人未尽到提示告知义务的主张，本院予以认可。一审关于某保险公司尽到了提示说明义务的认定错误，应予纠正。上诉人魏X犬伤的治疗费1246元，定额赔付160元（已赔付），二审中，魏X按照保险合同中关于门诊费以500元为限的约定，变更诉讼请求为请求某保险公司承担340元的医疗费，上诉人魏X该主张缩小了一审的诉讼请求范围，符合法律规定，本院予以支持。
综上，魏X的上诉理由成立，本院予以支持。一审认定事实错误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销四川天府新区成都片区人民法院（2019）川0192民初3833号民事判决书；
二、改判某保险公司于本判决生效后五日内向魏X支付保险费340元；
三、驳回魏X其他诉讼请求。
一审案件受理费25元，二审案件受理费50元，计75元由被上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赫耀文
审判员　　杨　晗
审判员　　祝颖哲
二〇一九年十二月二十三日
书记员　　丁大贵