（2019）苏09民终4829号 人身保险合同纠纷 二审 民事 盐城市中级人民法院 2019-12-20

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地在江苏省盐城市-1146号。
负责人：杨X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：卢X，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：严X，男，汉族，居民，住江苏省盐城市亭湖区。
委托诉讼代理人：荣XX，江苏新中一律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王XX，江苏新中一律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人严X人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2019）苏0902民初4849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决或依法改判；2.二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：本案被上诉人严X的单位为其投保时显示的职业代码为1402028，根据上诉人的职业分类表，其应属于五类风险职业类别，但被上诉人实际从事的为高压电工作，属于六类风险职业类别。根据上诉人公司政策，六类风险职业类别是不承保的，并且被上诉人也是在处理高压电时发生的意外，明显不属于保险责任。一审法院认定事实存在错误，请求二审法院依据事实进行改判，支持某保险公司的上诉请求。二审中，上诉人明确，请求二审法院改判按保费比例进行赔付，即投保时是按照被保险人职业为五类职业承保，实际出险时被保险人职业是六类职业，按照保费的比例83%，对被保险人进行赔偿。
严X辩称，第一，被上诉人在投保时已经按照被保险人的要求提供了营业执照供上诉人审查，严X所在公司的经营范围为电力设施的架设等。上诉人如果认为被上诉人等被保险人从事高低压电安装属于六类职业，应予以拒保。但是上诉人仍然承保该项业务，应视为上诉人放弃自身从业类别进行抗辩的权益。第二，上诉人在承保过程中，既没有向投保人提供保险条款，在承保后也没有提供，保单的回执仍然附在保单的下面，没有收回也没有盖章。显然，上诉人在投保的过程中没有尽到明确告知和说明义务。投保人和被保险人均不知晓上诉人所谓的职业分类表，且上诉人提供的保险条款中也没有职业分类表，职业分类表是上诉人公司内部自行制定并持有的，并不作为保险合同的附件。第三，被上诉人在诉讼前在上诉人处理赔，上诉人核赔意见是要求让步处理，显然也未以职业类别为由拒赔。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
严X向一审法院起诉请求：1.判决某保险公司支付严X意外伤害医疗保险金5万元、住院安心保险金9000元、人身意外伤害保险金80*30%＝24万元，2.本案的诉讼费用及鉴定费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年12月，晓通公司作为投保人为严X等被保险人10人在某保险公司投保了团体短期健康保险和意外伤害保险，具体保障为：附加人身意外伤害医疗保险5万元/人、附加住院安心保险9000元/人、附加人身意外伤害保险80万元/人。保险期限从2016年12月14日至2017年12月13日。2017年6月22日中午11:30左右，在青墩新界6号公用变电站工作时，严X因被高压电击伤发生意外事故，被送入盐城市第一人民医院治疗，后至无锡市第九人民医院治疗。2019年1月11日，晓通公司委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对严X的伤残等级进行鉴定。同年1月16日，该司法鉴定所出具报告，结论为：严X因“电击伤；高处坠落伤”等经治疗目前遗有右手拇、示、中指活动功能部分障碍已构成八级残疾。此后，严X向保险公司申请赔偿，保险公司认为晓通公司为严X等人投保时，保单中职业类别注明是“1402028”，该职业类别为电力设施架设人员，而严X因从事高压电工作导致受伤，电力高压电工程设施人员的职业类别为“1402029”，而其系统中对电力高压电工程设施人员是拒保的，故不同意赔偿。
一审法院认为，晓通公司为严X等人在某保险公司投保了短期健康和意外伤害险，交纳了保费，即与某保险公司之间形成保险合同关系。按照保险条款的约定，被保险人在出现符合保单上约定的保险责任时，某保险公司应当给予保险赔偿。根据保单约定，附加人身意外伤害医疗保险5万元/人、附加住院安心保险9000元/人、附加人身意外伤害保险80万元/人。现严X因意外造成右手残疾，根据司法鉴定所出具的鉴定意见书为8级伤残。则某保险公司应当赔偿严X人身意外伤害医疗保险5万元、住院安心保险9000元、意外伤害保险金为80万元*30%=24万元，合计299000元。关于某保险公司辩称职业类别代码不一致，严X的伤情不应赔付问题等。一审法院认为，职业类别是保险公司内部根据被保险人所从事职业危险程度划分的标准。投保人和被保险人均不清楚。投保人在投保时已按照保险公司的要求，提供了营业执照等相应的资料，保险公司并未就被保险人所具体从事职业类别进行详细问询后予以承保，因此，应当视为保险公司对被保险人所从事的具体职业是清楚的，其所提抗辩意见不能成立，一审法院不予采信。严X的诉讼请求一审法院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：某保险公司于判决生效之日起十日内赔付严X保险金合计299000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5785元，减半收取2892.5元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。
本案二审中双方当事人的争议焦点为：投保时，保险人与投保人对被保险人的职业类别是否进行了询问和如实告知，上诉人要求按照比例承担赔付责任有无合同和法律依据
本院认为，上诉人认为投保时被保险人严X职业为五类职业，实际出险时严X职业是六类职业，应按照保费比例对被保险人进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第十七条第一款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”职业类别是保险公司内部根据被保险人所从事职业危险程度划分的标准。投保人和被保险人均不清楚。投保人在投保时已提供了营业执照等相应的资料。保单中虽注明了严X职业的代码，但上诉人未能举证证明投保时其已就职业分类情况向投保人进行了说明，并就被保险人严X的职业类别向投保人进行了询问。因此，不能认定投保人在投保时对严X的职业类别未向上诉人如实告知。上诉人认为严X投保时从事的职业类别与出险时从事的职业类别不一致，应按照保费比例进行赔偿的上诉理由，依据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判处正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5785元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　李晓平
审 判 员　陈素娟
审 判 员　胥　霞
二〇一九年十二月二十日
法官助理　丁　莉
书 记 员　王嘉莹