（2020）鲁1122民初62号 人身保险合同纠纷 一审 民事 莒县人民法院 2020-02-17

原告：张X，男。
法定代理人：王XX（张X之母）。
委托诉讼代理人：马XX，山东旷世律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地山东省日照市东港区，统一社会信用代码91371102X13592XXXX。
主要负责人：郭XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：翟XX，山东聚祥律师事务所律师。
原告张X与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张X的委托诉讼代理人马XX，与被告某保险公司的委托诉讼代理人翟XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张X向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金67201.9元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年9月，原告父母为原告在被告处投保学生幼儿安康保险，附加学生、幼儿住院医疗保险，保险金额为80000元，保险期限自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年2月12日，原告因身体不适被送到临沂市人民医院住院治疗，经医院诊断为脑出血、大脑血管动静脉畸形、偏瘫。原告两次住院花费医疗费67201.9元。后原告向被告理赔，被告拒绝赔偿。
某保险公司口头辩称投保属实，但原告的诉讼请求不是合同约定的赔偿范围，原告疾病是因先天性疾病血管畸形致病，属于免赔情形。另外，根据合同特别约定，住院费用应按先扣除报销部分，剩余部分按比例执行规定，但原告的病情不在理赔范围内。
本院经审理认定事实如下：张X系莒县第六实验小学的学生。2017年9月30日，张X的监护人以其为被保险人在莒县第六实验小学向某保险公司投保学生、幼儿安康保险一份，保险期间自2017年9月1日起零时起至2018年8月31日二十四时止，投保险种为学生、幼儿安康保险（意外身故、残疾给付，疾病身故给付，每人保险金额15000元，等待期90日），附加学生、幼儿住院医疗保险（住院费用补偿，每人保险金额80000元，住院医疗免赔额100元，等待期90天，重大疾病住院医疗限额80000元），附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险（意外门诊急诊费用补偿，每人保险金额2000元，给付比例80%；每次事故门、急诊限额2000元，每次事故免赔额50元）。保险单特别约定载明：1.疾病住院费用补偿给付比例为100元以上至1000元部分，给付55%；1000元以上至5000元部分，给付65%；5000元以上至10000元部分，给付75%；10000元以上至30000元部分给付85%；30000元以上部分给付95%。2.已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付；3.每次事故免赔额：有基本医疗保险免赔额为0，给付比例为90%，没有基本医疗保险的免赔额为50元，给付比例为80%。
2018年2月12日，张X因脑出血（右顶叶）、大脑血管动静脉畸形、偏瘫进入临沂市人民医院神经外科二区住院治疗20天，出院记录载明出院诊断为：1.脑出血（右顶叶），2.大脑血管动静脉畸，3.偏瘫，4.头皮浅表损伤。住院期间，张X支出医疗费48095.76元，扣除基本医疗统筹基金、大病保险支付部分，张X个人实际负担18037.38元。
2018年3月4日，张X因脑出血（术后恢复期）、偏瘫、多处皮肤破损转入临沂市人民医院儿童康复科住院治疗54天，期间张X支出医疗费19106.14元，扣除基本医疗统筹基金、大病保险支付部分，张X个人实际负担10711.26元。
本院认为，张X的监护人以张X为被保险人在某保险公司投保学生、幼儿安康保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。
关于某保险公司主张张X因先天性疾病血管畸形致病，属于免赔情形；住院费用根据合同特别约定按比例赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。某保险公司未提供有效证据，证明对张X的法定代理人就上述责任免除条款作出提示和明确说明，故对某保险公司上述主张不予支持。张X在保险期间内，因脑出血（右顶叶）、大脑血管动静脉畸形、偏瘫在临沂市人民住院治疗并支出医疗费用，某保险公司应按照保险合同的约定，在住院费用保险金额内扣除免赔额100元后赔付张X保险金28648.64元（18037.38元+10711.26元-100元）。
综上所述，张X请求合理部分，应予支持；张X的其他请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告张X医疗保险金28648.64元；
二、驳回原告张X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费740元，由原告张X负担482元，被告某保险公司负担258元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。
审判员　　王祥滨
二〇二〇年二月十七日
书记员　　卢海鸥