（2019）黑02民终676号 人身保险合同纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2019-03-08

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地上海市自由贸易区******。
负责人：宋X甲，该公司经理。
委托诉讼代理人：常XX，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张XX，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，男，汉族，泰来县特种设备检验所工作人员，住黑龙江省泰来县。
委托诉讼代理人：宋X乙，黑龙江百发律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省泰来县人民法院（2018）黑0224民初899号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年1月30日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，并改判上诉人按保险合同规定赔偿被上诉人人身意外残疾金50000元，住院津贴9600元，上诉人不赔偿其他费用；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决适用法律及判决结果错误，上诉人仅依据保险合同承担保险责任，不是侵权人，不承担侵权赔偿责任。一、本案为保险合同纠纷。上诉人作为保险人依据保险合同条款承担保险责任，上诉人不是侵权人，不承担人身损害赔偿责任，一审判决按人身损害赔偿标准判决上诉人赔偿人身意外伤残赔偿款错误。案涉保单及保险条款用加黑字体明确标注：“保险责任与责任免除详见条款，请特别留意其中以加黑字体显示的责任免除部分内容”。保单签订后，上诉人将保单、保险条款邮寄给投保人，李XX当庭表示已经收到保险合同条款。二、保险单明确记载保险最高限额25万元，相对应一致十级伤残，每级赔偿比例10%，李XX为十级残且已被鉴定为工伤，上诉人应予以双倍赔偿伤残金25万元×10%×2=5万元。住院津贴9600元。李XX在保险期间内因工伤发生意外，上诉人同意按照保险条款及伤残评定结果对应的给付比例乘以保险金额在保险限额内承担给付责任。三、一审判决认为上诉人没有尽到明确提示义务，没有对意外伤残保险金给付标准及免责条款的说明义务系法律适用错误，李XX的十级伤残等级赔偿10%的伤残赔偿金系合同条款的适用，并非保险公司免责条款的适用。保险公司已经履行了明确提示说明义务，不仅向投保人邮寄了保险单及保险合同条款，而且在保险条款中将上述保险条款字体加粗加黑，以作提示说明。按伤残评定结果对应给付保险金是保险行业的协会标准符合法律规定及合同约定。综上，一审判决违反了保险法及合同法的相关规定，适用法律错误，判决结果错误。
李XX辩称，本案一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。一审中保险公司未能提供证据证实其对免责条款、赔付比例等免责内容向投保人或者被保险人履行解释说明义务，并向其说明免责事由发生后所产生的法律后果。根据法律规定，保险公司作为承保机构应当就其履行免责义务提供充分证据予以证实，因未能提供证据证实其主张，应当承担举证不利的后果。
李XX向一审法院起诉请求：一、判决被告向原告支付意外残疾保险金219568元、住院津贴9600元、鉴定费1335元、交通费53.50元；二、诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：原告系特种设备检验检测执业注册人员，原告所在单位泰来县特种设备检验所于2017年1月22日在被告处投保了《华泰财产保险有限公司特种设备检验机构执业人员团体人身意外伤害保险》，包括李XX在内的五名职工投保了该团体险，保险期限为2017年1月23日零时起至2018年1月17日止。合同约定执业人员团体人身意外身故/残疾保险(A款)最高赔付每人250000元，意外伤害住院津贴为150元/天。该团体险合同包含人身意外伤害保险单、被保险人人员清单、华泰财产保险有限公司团体人身意外伤害保险（A款）条款（2014版）【2014】（主）4号、二〇一三年六月八日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，原告投保后被告将保险单、保险合同条款及批单一并邮寄给了投保人泰来县特种设备检验所，保单中记载“收到保单请立即核对，若有错误通知保险人更正”。2017年12月21日8时50分左右，原告在工作期间因交通事故受伤被送往泰来县人民医院诊断为：右肱骨近端粉碎性骨折伴神经损伤，右胸壁挫伤，共住院治疗64天。经泰公交认字[2018]第004号《道路交通事故认定书》认定李XX不承担事故责任。2018年4月11日齐齐哈尔市人力资源和社会保障局出具《认定工伤认定书》，认定李XX的事故伤害为工伤。原被告双方就理赔事项未达成协议故李XX诉至法院请求支持诉请。在审理中，被告申请参照保险合同伤残等级评定标准经司法鉴定原告为十级伤残，鉴定受理日期为2018年9月13日。原告申请重新鉴定未被准许。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”关于评定伤残等级标准问题，原告李XX在工作期间受伤已认定为工伤，评定伤残标准应依据人身损伤程度等级分级标准进行。因《人身保险伤残评定标准》（2013版）从评定标准上明显高于人身损伤程度等级分级标准，故该合同的条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述免责条款该保险合同中关于伤残程度标准及免责条款虽引用黑体字，但因条款专业性较强，非专业人士难以理解，且在投保人处无投保人盖章或签名予以确认，被告未作出明显足以引起投保人注意的提示与告知，且被告未提供证据证明对上述条款内容采用书面或是口头形式向投保人作出告知或是明确说明，故伤残评定标准的保险责任条款对原告不产生效力。对被告申请依照保险合同进行司法鉴定原告为十级伤残等级的司法鉴定意见本院不予采信。被保险人李XX在工作期间因工负伤，评定伤残标准应依据《人体损伤致程度分级》进行，现已评定为伤残九级符合法律规定，原告请求的残疾赔偿金219568元，未超出原、被告保险合同的约定，故残疾赔偿金应由被告在团体人身意外伤害保险金额中赔付。因原告主张的九级伤残等级的鉴定费在另案中已得到支持，故本案中不予支持原告鉴定费用的诉请。但因交通费确系被告申请鉴定时实际发生应由被告承担。针对住院天数的计算方法因被告合同中未对原告尽到提示说明义务，故按照保险合同约定从住院第四天计算的标准本院不予支持，以实际住院64天，每天150元的计算标准准许原告的该项诉请。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条、第十一条一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告某保险公司赔偿原告人身意外伤残赔偿款219568元（27446元×20年×20%），住院津贴150元/天×64天＝9600元，交通费53.50元合计229221.50元。上述款项于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4758元，减半收取2379元，其中2354元由被告负担，25元由原告自行负担，本案鉴定费950元由被告负担。上述款项于判决生效后七日内履行完毕。
本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。
本院认为，李XX所在单位在某保险公司投保了《华泰财产保险有限公司特种设备检验机构执业人员团体人身意外伤害保险》，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人李XX在保险期间内出现交通事故至李XX伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中确定的给付比例表确定伤残等级及给付标准问题，李XX主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险残疾评定标准（行业标准）》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付比例表不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。案涉交通费系某保险公司申请鉴定时实际发生的费用，应由其承担。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4758元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　吴　琦
审判员　谢英新
审判员　李　磊
二〇一九年三月八日
书记员　杨　超