（2018）黑02民终2897号 人身保险合同纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2019-02-18

上诉人：（原审被告）某保险公司，住所地河南省郑州市金水区**豫粮大厦**及东配楼**，统一社会信用代码91410100667243XXXX。
负责人张国勇，该公司总经理。
委托诉讼代理人：冯XX，该公司法律顾问。
被上诉人：（原审原告）韩占海，男，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。
委托诉讼代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人某保险公司（下称某保险公司）因与被上诉人韩占海人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁峰区人民法院(2018)黑0204民初671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求法院驳回黑龙江省齐齐哈尔市铁峰区人民法院(2018)黑0204民初671号民事判决书的判决结果或者在查清事实的基础上依法改判。2、上诉费由韩占海负担。事实与理由2017年6月份，韩占海经他人推荐购买了中国民生救援集团的“关爱民生救援保障卡.四季无忧”，在激活该保障卡成为民生救援集团会员后，由该集团赠送被上诉人意外保险一份，受赠保险责任为：意外伤害残疾保险金为50.0000元，意外伤害医疗保险金为10.0000元，意外伤害住院日定额给付金额为50.00元/日，被保险人为韩占海，保险期间自2017年6月7日止2018年6月6日，韩占海已按时交纳保障卡费并已经激活保障卡获得赠送保险，2017年7月31日，韩占海驾驶套牌车辆发生交通事故，造成自身受到伤害。1.韩占海系在驾驶无有效行驶证的驾驶的机动车期间造成伤残，某保险公司与韩占海的所约定的《团体人身意外伤害保险条款》第七条第四款的规定，韩占海五有效驾驶证或驾驶无效行驶证机动车遭受伤害以致身故伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。该合同时双方当事人的真实意思表示，且不违法国家法律，法规的强制性规定，应当属于真实有效，对双方当事人均有约束力。2.韩占海无有效驾驶证的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》。经交警部门认定，韩占海所驾驶机动车未经公安机关交通管理部门登记，韩占海所驾驶机动车未经公安机关交通管理部门登记，同时使用其他车辆号牌上路行驶，其行为违法了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条和第十六条第四项。与我国现行法律对某保险公司的免责条款规定了两类义务，第一种是提示义务和第二种明确说明义务，对于无驾驶证等行为，将法律、行政法规中的禁止规定情形作为某保险公司合同免责的免责事由的，我公司认为人民法院不应支持故提出上诉。
韩占海辩称：一、投保人在投保单中盖章确认并不应视为某保险公司已经就保险合同的免责条款、“赔偿处理”等隐性免责条款进行了明确的说明及告知。二、韩占海存在无证驾驶行为，其该行为本身并非导致交通事故发生的直接原因，因此不应视为某保险公司免责。三、韩占海所投保险种性质属于人身保险范畴。
韩占海向一审起诉请求：请求判决某保险公司按保险合同约定向韩占海支付意外残疾保险金50.000.00元、意外保险金10.000.00元、意外住院津贴2.250.00元合计62.250.00元。一审诉讼费由某保险公司承担。
一审法院查明事实：韩占海于2017年6月5日在他人手中购买“关爱民生救援保障卡.四季无忧”一张，该卡费用为100元，该卡面记载赠送会员独立保险，保险项目为：意外身故50,000.00元、意外残疾50,000.00元、意外医疗（含门诊）10,000.00元、意外住院津贴50.00元/天（免赔3天，最高赔付3,000.00元）。本卡为会员专供卡，未激活无效，激活有效期至2017年12月31日。韩占海得到此卡后，进行激活，经查询承保人为中国人寿财产保险股份有限公司郑州市支公司。保险期间自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韩占海发生非本人主要责任交通事故，被送往齐齐哈尔市医学院附属第三医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左侧胫骨髁间骨折、右额部皮裂伤、右手中指裂伤”等，住院治疗45天，花费医疗费21,962.52元。经鉴定，韩占海被评定为九级伤残。事故发生后，韩占海向某保险公司提出理赔申请，某保险公司以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且医疗费应适用补偿性原则，故韩占海诉至法院。
一审法院认为，韩占海购买保障卡进行激活使用后即与某保险公司建立保险合同关系，该保险合同成立并生效。韩占海为被保险人，某保险公司为保险人，韩占海应享有该保障卡面承诺保险利益。2017年7月31日，韩占海发生非本人主要责任交通事故，按照保障卡的约定，某保险公司应赔付韩占海意外医疗、住院津贴及伤残赔偿金。某保险公司虽抗辩依据保险条款，韩占海存在无证驾驶及驾驶无有效行驶证车辆属于某保险公司免责范围以及韩占海的伤残等级需按相应比例给付，但其未提供证据证明其在韩占海投保后将保险条款给付韩占海以及对韩占海就保险条款尤其是保险责任免除条款履行了保险法第17条所规定的提示与明确说明义务，因此对某保险公司辩解不予支持，保险条款中伤残评定标准及比例不应产生效力。某保险公司应当在意外残疾保险金50,000.00元范围内对韩占海进行赔偿。本案中，韩占海购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，某保险公司并不具备法律规定的免责理由。韩占海因意外伤害支出的医疗费用为21,962.52元，已超过意外医疗保险限额，某保险公司应按约定给付意外伤害医疗保险金10,000.00元。韩占海实际住院45天，某保险公司虽称韩占海存在挂床现象，但无证据证实，该院不予采信。某保险公司应按意外伤害住院日定额50.00元/日，扣减3天，即2,100.00元给付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决，一、某保险公司于本判决生效之日起十日内一次性给付韩占海意外伤害残疾保险金50,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外住院津贴2,100.00元，合计62,100.00元；二、驳回韩占海的其他诉讼请求。一审案件受理费1,356.00元，由韩占海负担4.00元，由某保险公司负担1,352.00元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案中韩占海与某保险公司签订了韩占海于2017年6月5日在他人手中购买“关爱民生救援保障卡.四季无忧”一张，该卡费用为100元，该卡面记载赠送会员独立保险，保险项目为：意外身故50,000.00元、意外残疾50,000.00元、意外医疗（含门诊）10,000.00元、意外住院津贴50.00元/天（免赔3天，最高赔付3,000.00元）。本卡为会员专供卡，未激活无效，激活有效期至2017年12月31日。韩占海得到此卡后，进行激活，经查询承保人为中国人寿财产保险股份有限公司郑州市支公司。保险期间自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韩占海发生非本人主要责任交通事故，被送往齐齐哈尔市医学院附属第三医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左侧胫骨髁间骨折、右额部皮裂伤、右手中指裂伤”等，住院治疗45天，花费医疗费21,962.52元。经鉴定，韩占海被评定为九级伤残。事故发生后，韩占海向某保险公司提出理赔申请，某保险公司以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，某保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。某保险公司虽上诉主张依据保险条款的约定，上诉人称韩占海无有效驾驶证的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》。经交警部门认定，韩占海在此次交通事故中负次要原因。但在一、二审审理过程中，某保险公司均未提供充分证据证明，已将上述免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，亦未提供证据证明已通过网上激活流程完成提示告知义务，且该保险条款采用的是某保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利,因此上述保险条款对韩占海不产生效力，故某保险公司的上诉理由，本院亦不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1.386.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孙宪军
审判员　　刘玉林
审判员　　董　铭
二〇一九年二月十八日
书记员　　刘　洋