（2019）黔27民终2580号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔南布依族苗族自治州中级人民法院 2019-11-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省瓮安县。
法定代表人：蒋XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：肖XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司，住所地贵州省贵阳市。
法定代表人：叶X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：张XX，该公司项目负责人。
委托诉讼代理人：王XX，瓮安县中心法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人贵州建工集团第五建筑工程有限责任公司（以下简称“贵州五建”）人身保险合同纠纷一案，不服瓮安县人民法院于2019年4月15日作出（2019）黔2725民初364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司向本院提出上诉请求：1、依法撤销一审判决，驳回被上诉人一审不合理的诉讼请求；2、上诉费用由被上诉人承担。
事实及理由：第一，因被上诉人贵州五建在上诉人所投保的险种为建筑施工人员团体意外伤害保险，其中死亡／伤残费用保额80万元，意外医疗费用保额每人8万元，并约定了该工地发生死亡事故后，由上诉人人寿财险瓮安支公司承担死亡赔偿金80万元，发生伤残事故按照2013年中保协发文88号进行伤残鉴定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。未在保险合同中附加误工费、伙食补助费用、护理费、交通费、营养费、被抚养人生活费、后续治疗费等险种。因此，一审法院判决上诉人承担误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、后续治疗费等费用是不合理的，上诉人只应该在意外医疗保额内承担医疗费用赔偿8万元，在死亡伤残限额内承担残疾赔偿金80万元X30%（九级伤残）=24万元。第二，该案一审法院在审理时，未仔细审查被上诉人提供的投保单，一审法院审理查明贵州五建承建的瓮安麒龙城市广场项目工程向上诉人处投有险种为“建筑工程团体人身意外伤害保险”，约定每人保额80万元。另附加“意外伤害医疗保险条款A”，约定每人保额8万元，医疗费免赔额200元，医疗费用给付比例80%。但未对保单上特别约定第七条：该保单与中国大地财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下简称“中国大地财险瓮安支公司”）共同承保，上诉人所占份额55%，中国大地财险瓮安支公司所占份额45%。因此，上诉人认为中国大地财险瓮安支公司与本案有利害关系，应该追加为被告或者在判决书中载明所承担赔偿责任及赔偿金额。第三，本案中上诉人与被上诉人签订的保险合同完全遵循《中华人民共和国保险法》中各项相关规定进行，保险合同是上诉人与被上诉人约定保险权利义务关系的协议，在订立保险合同时，双方协商一致，保险合同双方自愿订立。采用格式条款订立合同，上诉人提供的格式条款遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的内容，按照对方的要求对该条款予以说明。双方在签订保险合同时应为双方自愿同意购买的保险才具有效力，本案中被上诉人贵州五建在上诉人处投保险建筑施工人员团体意外伤害的投保单上进行盖章、缴费的行为，视其为自愿、同意与上诉人签订的保险合同，且投保单上已经通过黑体、加粗的形式对责任免除、投保单位及被保险人义务、赔偿处理作出了明显提示，上诉人认为应严格按照合同约定内容履行合同责任。
被上诉人贵州五建二审未作答辩。
原审原告贵州五建向一审法院起诉请求：1、判决被告及时支付原告保险赔偿款452947.92元；2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2016年4月27日，贵州五建就其承建的瓮安麒龙城市广场项目工程向某保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，具体投保险种为“建筑工程团体人身意外伤害保险”，约定每人保额80万元。另附加“意外伤害医疗保险条款A”，约定每人保额8万元，医疗费免赔额200元，医疗费用给付比例为80%。保险期间自2016年4月27日零时起，至2017年7月27日二十四时止。
2016年12月1日，贵州五建雇请的人员湛明秀在贵州五建承建的瓮安麒龙城市广场务工过程中，不慎被吊装的木方砸伤头部。湛明秀随即被送至瓮安县人民医院住院治疗，诊断为极重型颅脑损伤。2017年1月3日，转院至贵阳市第二人民医院住院治疗，直至2017年7月19日出院，期间共花费医疗费用180058.88元，该费用由贵州五建垫付。2017年12月22日，经贵州警察学院司法鉴定中心鉴定，湛明秀伤情被鉴定为神经系统伤残八级，开颅术后十级伤残，并评定湛明秀后续行左颞顶部颅骨修补的费用为（15000-30000）元。
2018年11月23日，经瓮安县瓮水街道办事处人民调解委员会组织调解，贵州五建与湛明秀达成协议，约定：一、由贵州五建赔偿湛明秀残疾赔偿金180296元、护理费47330元、误工费67056元、住院生活补助费22900元、被扶养人生活费4505.63元、后续治疗费30000元、精神抚慰金10000元、住院期间康复费891.5元、后续复查及药费6796.1元、鉴定费1300元、鉴定检查费1392.49元、交通费480元，共计372947.92元；二、湛明秀住院期间的医疗费180058.88元由贵州五建负担并已经支付；三、湛明秀住院期间，贵州五建已预付湛明秀的生活补助费139884.02元，在贵州五建应赔偿湛明秀的赔偿款中予以扣除；四、扣除预付费用后，贵州五建应付湛明秀赔偿款233063.9元，并于2018年12月15日前以现金或转账的方式一次性支付给湛明秀；五、湛明秀将本次事故的全部保险金赔偿请求权转让给贵州五建。达成调解协议后，双方于2018年12月4日向法院申请司法确认，法院于2018年12月6日作出（2018）黔2725民特145号民事裁定书，确认贵州五建与湛明秀达成的人民调解协议有效。2018年12月14日，贵州五建通过公司项目负责人张XX的银行账户向湛明秀指定的银行账户打款人民币233063.9元，湛明秀出具收条载明收到该笔款项。
一审法院认为：贵州五建向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，贵州五建与某保险公司之间保险合同关系成立。保险事故发生后，贵州五建与湛明秀约定将湛明秀的保险金赔偿请求权转让给贵州五建。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，贵州五建取得保险金的赔偿请求权，因此，原告诉讼主体适格。事故发生后，贵州五建与湛明秀就湛明秀受伤后所遭受的损失达成调解协议,该调解协议已经法院（2018）黔2725民特145号民事裁定书司法确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款（四）项“下列事实，当事人无需举证证明：（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实”的规定，对湛明秀遭受损失为553006.8元的事实予以确认。诉讼中，被告举证保险条款辩称建筑施工人员团体意外伤害保险合同对伤残鉴定标准和残疾赔偿金分级赔偿标准有约定，原告对此表示投保时未收到过该保险条款。对此某保险公司未能举证证明其已经就保险条款中其主张的抗辩内容在投保时向原告做了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对被告关于保险条款对伤残鉴定标准和残疾赔偿金分级赔偿标准有约定的抗辩主张不予采纳。因保险单中对意外伤害医疗费保额有约定，该约定对原告具有法律约束力。根据审理查明的事实，湛明秀住院期间共产生180058.88元的医疗费。原告现主张被告给付8万元的医疗费，根据保单约定应扣减200元的免赔额，故超过79800元部分，不予支持。除医疗费用外的372947.92元，因未超过保单约定的80万元每人的保额限额，予以支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款之规定，判决：一、限某保险公司于判决生效后十日内支付贵州建工建团第五建筑工程有限责任公司保险赔偿金人民币452747.92元；二、驳回贵州建工建团第五建筑工程有限责任公司的其余诉讼请求。案件受理费减半收取人民币4047元（原告已预交），由被告某保险公司负担，与判决款项一并给付。若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定，另行支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提供新证据。经二审审理，查明的事实与一审查明的事实一致。
综合本案双方诉辩请求及理由，归纳二审双方争议的焦点：1、一审是否遗漏当事人；2、上诉人对保险免责限制条款是否尽到了明确说明义务，即对保险死亡/伤残费用的保险金额每人80万元如何赔偿。
本院认为：第一，对于一审是否遗漏当事人问题。上诉人主张保单上特别约定第七条约定，该保单系上诉人与中国大地财险瓮安支公司共同承保，上诉人所占份额55%，中国大地财险瓮安支公司所占份额45%，因此，中国大地财险瓮安支公司与本案有利害关系，应该追加为被告参加诉讼。因被上诉人投保时是与上诉人签订的投保单，并向上诉人交纳的保费，上诉人出具给被上诉人的保单中并未加盖有中国大地财险瓮安支公司的印章，而上诉人主张的约定是在上诉人承保后，将其合同的部分权利义务让与中国大地财险瓮安支公司，上诉人与中国大地财险瓮安支公司之间的约定，不能对抗被上诉人，上诉人承担保险责任后，可以依据与中国大地财险瓮安支公司之间的约定另行主张权利，且二审中上诉人也表示可由其直接与中国大地财险瓮安支公司自行解决，故一审不存在遗漏当事人的情形。
第二，对于上诉人对保险免责限制条款是否尽到了明确说明义务，即对保险死亡/伤残费用的保险金额每人80万元如何赔偿问题。从一审中上诉人提供的建筑施工人员团体意外伤害保险条款来看，虽然保险条款中对保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金进行了加黑提示，但是上诉人是否对该保险条款进行了明确的说明告知义务，上诉人未能提供证据证实。同时，对保险死亡/伤残费用的保险金额每人80万元，按照常人的理解应为保险事故发生时的最高限额，即是指发生保险事故造成死亡或者伤残的，将各种合法项目的损失，包括但不限于死亡赔偿金或者残疾赔偿金等的总和只要未超过80万元，应当由上诉人承担保险赔偿责任，故一审认定由上诉人承担赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被抚养人生活费、后续治疗费等并无不当，应予确认。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8094元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　王　军
审判员　李颖敏
审判员　陈福江
二〇一九年十一月十八日
书记员　刘　皓