（2019）闽07民终1016号 人身保险合同纠纷 二审 民事 南平市中级人民法院 2019-09-18

上诉人（原审被告）：某保险公司,住所地南平市延平区
主要负责人:何XX，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，福建武夷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李X,男,汉族,学生,住南平市顺昌县。
法定代理人:廖XX（系李X之母）,住南平市顺昌县。
委托诉讼代理人:陈X,顺昌县“148”法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人李X人身保险合同纠纷一案，不服顺昌县人民法院（2019）闽0721民初813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月22日立案后，依法组成合议庭，经阅卷并询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李X的一审诉讼请求。事实和理由：案涉保险合同约定保险理赔适用补偿原则，该约定未违反法律的强制性规定，对双方均具约束力。同时，李X的损失已在另案起诉并得到法院的支持，其损失已获得填补，故其诉请某保险公司支付理赔款不能成立。
李X辩称，一、李X在另案中诉请赔偿系侵权之债，与本案依照保险合同关系主张理赔系不同法律关系。二、保险法对于免责条款规定了保险人的提示和说明义务，某保险公司未提交证据证实其已履行上述义务，李X亦对上述条款并不知情，故上述免责条款不发生法律效力。综上，某保险公司的上诉不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
李X向一审法院起诉请求：某保险公司支付李X意外医疗费、住院费补偿款49096.36元。
一审法院认定事实：2018年1月20日14时0分,翁宇辉驾驶闽ＨXXXXX号普通二轮摩托车（后载李X）由大富往小外方向行驶,行至顺昌县村道小大线小外至黄墩3ＫＭ＋35Ｍ路段时,与对向行驶的拖拉机相碰撞,造成翁宇辉、李X受伤,本次事故经交警大队事故认定:当事人翁宇辉负主要责任,当事人潘殷和负事故次要责任,当事人李X无责任。李X受伤到南平市第一医院治疗，花费门诊费1208.46元、住院费33583.3元、第二次住院费14304.6元（住院做手术取内固定费用）。
2017年9月12日,李X向某保险公司投保了学生、幼儿安康保险,向某保险公司支付了保险费100元。《学生、幼儿安康保险保险单》约定：“意外身故、残疾给付、疾病身故给付保险金额50000元／人，保险费90元;附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿保险金额3000元／人，保险费5元，给付比例80%，每次事故免赔额100元;住院费用补偿保险金额80000元／人，保险费5元，每次事故免赔额200元。保险有效期2017年9月1日至2018年8月31日止”。该交通意外事故发生在保险有效期内。
李X于2018年5月28日向一审法院提出诉讼请求：翁宇辉、潘殷和共同连带赔偿李X因本次事故造成的各项经济损失53927.31元（含本次诉讼医疗费、住院费计49096.36元），该院于2018年9月18日作出（2018）闽0721民初960号民事判决书，支持了门诊费1208.46元、住院费用47887.9元计49096.36元和其他诉求，李X已申请执行。
李X及其法定代理人未收到、也未在某保险公司提供的《特别约定清单》上签名。
一审法院认为，本案是一起典型的保险公司以被保险人已经获得其他赔偿而依据所谓保险的补偿原则为由予以拒赔的保险纠纷，其在实质上是由于同一事实符合两个法律规范的赔偿要件所产生的请求权竞合。因此，处理本案的关键在于，正确界定意外伤害险及其附加的医疗保险的属性。所谓补偿原则，是指被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失，被保险人不能因保险关系而取得额外利益。因此，如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，就不能再向第三者索赔，而应当将向第三者的索赔权转让给保险公司。一般而言，补偿原则是财产保险合同理赔时最明显的原则之一。但是，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，依《中华人民共和国保险法》第46条：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利。本案《学生、幼儿安康保险》属于人身保险的范畴，在发生保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，还可以根据保险合同的约定向保险人主张权利。因此，本案某保险公司应依李X投保的《学生、幼儿安康保险保险单》的约定承担责任，即某保险公司应赔偿李X门诊费、住院费用计48554.67元（门诊费1208.46元X80%－100元＝866.77元、住院费用47887.9元－200元＝47687.9元）；对于超过上述部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第四十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起十日内补偿李X门诊费、住院费用计48554.67元；二、驳回李X的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对于一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为某保险公司主张本案保险理赔适用补偿原则的上诉理由是否成立。案涉保险合同中虽存在赔付适用补偿原则的条款，但上述条款为某保险公司制作的格式条款且系排除投保人主要权利的约定，本案中，某保险公司甚至未向投保人李X提供保险合同文本更遑论对该条款内容作提示或者明确说明，根据《中华人民共和国合同法》第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款乙方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”及《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该条款应认定为对李X不具有约束力，故某保险公司主张本案保险理赔适用补偿原则的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1027.4元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　谢争春
审判员　　邱丽琴
审判员　　吴彦瑾
二〇一九年九月十八日
法官助理刘冬龙书记员李昱