（2019）内04民终3575号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-10-25

上诉人（原审原告）：孟X，男，现住赤峰市。
委托诉讼代理人：杨X，内蒙古大川律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：赤峰林立钢构彩板安装有限公司，住所地：赤峰市松山区。
法定代表人：梁X，总经理。
委托诉讼代理人：潘X，内蒙古百柳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：赤峰市松山区。
负责人：李X，总经理。
委托诉讼代理人：高X，男，汉族，职员。
上诉人孟X、赤峰林立钢构彩板安装有限公司（以下简称林立公司）因与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市松山区人民法院（2019)内0404民初171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月1日受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
孟X上诉请求：撤销一审判决第一项，并依法改判被上诉人某保险公司按照合同约定赔偿上诉人残疾赔偿金24万并由被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：一审法院判决被上诉人赔偿上诉人残疾赔偿金88088元系认定事实不清，证据不足，无论上诉人是城镇户口还是农村户口，各项损失都应按照保险合同的约定予以赔偿，上诉人在被上诉人处投保的是人身意外伤害保险，并非责任保险，本案也不是因侵权产生的法律关系，不应区别城镇户口与农村户口。本案中上诉人的伤情为右眼失明无光感，右眼盲目5级，按照保险合同约定及《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的相关规定，上诉人的伤残等级为7级，约定保险限额为60万，被上诉人应按照合同约定给付上诉人24万元的保险金。
林立公司上诉请求：撤销一审判决第二项，改判营养费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费由某保险公司承担，或将本案发回重审。事实及理由：林立公司与某保险公司签订的《人身意外伤害保险》及《附加短期意外伤害医疗保险》合同中，均约定了免责条款，本案所涉交通费等费用属于合同约定免责范围，但某保险公司未能对免责条款尽到提示说明义务，该免责条款不发生法律效力，某保险公司应在保险限额内承担保险责任。对于孟X的上诉请求，林立公司认为应按照合同约定进行赔付，伤残等级应按照一审委托鉴定的等级认定。
某保险公司辩称：请求依法维持一审判决。
孟X向一审法院起诉请求：1、要求林立公司、某保险公司赔偿：住院伙食补助费7200元（72天×100元=7200元）、营养费9000元（90天×100元=9000元）、误工费36000元（180天×200元=36000元）、陪护费6518.4元（60天×108.64元=6518.4元）、残疾赔偿金249690元（35670元×20年×35%=249690元）、精神损害赔偿金12000元、交通费1000元、鉴定费3435元（其中鉴定费1870元，因鉴定产生的检查费1565元），合计324843.4元；2、由林立公司、某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2018年8月28日，孟X受林立钢构公司雇佣在施工现场工作时坠落受伤，孟X受伤后被送往赤峰市医院住院治疗72天，支付医疗费79253.84元，此款由林立公司垫付。依孟X申请，一审法院依法委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心对孟X的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，该鉴定中心于2019年3月15日出具鉴定意见为：被鉴定人孟X应评定为八级、十级伤残。被鉴定人孟X所受损伤的误工期为180日左右、护理期为60日左右、营养期为90日左右。孟X支付鉴定费3435元。林立公司为孟X在某保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险限额为600000元/人，附加短期意外伤害医疗保险，保险限额为150000元/人，附加意外伤害住院津贴保险，每人每天100元。事故发生在保险期间内。
一审法院认为：孟X受林立公司雇佣在工作时受伤，林立公司认可与孟X存在雇佣关系，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。……”的规定，林立公司作为雇主对孟X的合理经济损失应承担赔偿责任；因林立公司为孟X在某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，此保险险种有别于雇主责任险，并非替代雇主承担应负的全部赔偿责任。某保险公司应在上述保险限额及赔偿范围内即医疗费、残疾赔偿金、住院津贴限额内承担责任，保险人免赔部分及保险限额不足部分，由林立公司负担。孟X请求的营养费9000元（100元/天×90天）、住院伙食补助费7200元（100元/天×23天）、护理费6518.40元（108.64元/天×90天）符合法律规定，该院予以支持；孟X主张的残疾赔偿金249690元（35670元×20年×35%）、误工费36000元（180天×200元/天）过高，因孟X系农村户口，未提交证据证明其在城镇居住一年以上，故其残疾赔偿金应按照上一年度农村居民人均纯收入标准计算应为88088元（12584元×20年×35%）；误工费应为24561元（136.45元/天×180天）。对孟X主张的精神抚慰金12000元，该院予以支持。孟X主张的交通费1000元，因未提交相应票据，考虑到治疗所需，酌情支持200元。某保险公司约定的免赔条款属于某保险公司为重复使用预先拟定的条款，该约定免除了某保险公司部分责任，属于免责条款的约定，某保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，某保险公司未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对被保险人不发生法律效力。某保险公司辩称的不承担诉讼费和鉴定费的的主张，于法无据，该院不予采信。林立公司为孟X垫付的医疗费79253.84元，林立公司可另案主张某保险公司予以返还。依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五天、第三十条、第三十五条《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内在团体人身意外伤害保险限额600000元内赔偿孟X残疾赔偿金88088元，住院津贴7200元，合计95288元；二、赤峰林立钢构彩板安装有限公司于判决生效后十日内赔偿孟X营养费9000元、误工费24561元、护理费6518.40元、精神抚慰金12000元、交通费200元，合计52279.40元；三、驳回孟X的其他诉讼请求。
二审中，各方当事人均未提交新证据，二审经审理查明的事实与原审认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人林立公司在被上诉人某保险公司处为孟X投保了保险金额为600000元的团体人身意外伤害保险及限额为150000元的附加短期意外伤害医疗保险，孟X在施工过程中受伤并致残，符合保险金赔付条件，某保险公司应在保险限额内对被上诉人进行赔付。
本案的争议焦点在于，被上诉人的意外伤害保险金应如何计算。依据双方签订的《团体人身意外伤害保险》条款第十一条第二款之约定：“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”及该保险条款所附《人身保险伤残评定标准》之规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，被保险人的保险金＝被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。经孟X申请，一审法院委托司法鉴定机构对孟X的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为孟X构成八级、十级伤残，故其伤残赔偿指数附加计算应为35%，依据保险合同的约定孟X的意外伤害保险金应为210000元（保险金额600000元×给付比例35%），一审判决将保险金计算为88088元错误，应予纠正。
对于上诉人林立公司请求不承担孟X营养费、误工费、交通费等费用的上诉请求，本院认为，孟X在为林立公司施工过程中受伤，林立公司应承担相应赔偿责任，对于某保险公司未予赔付的部分，一审判决由林立公司承担并无不当,但林立公司为孟X投保的住院津贴部分应减轻林立公司的赔偿责任，予以扣除。
综上所述，上诉人孟X、林立公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销赤峰市松山区人民法院（2019）内0404民初171号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效后十日内向上诉人孟X支付意外伤害保险金210000元、住院津贴7200元，以上两项合计217200元；
三、赤峰林立钢构彩板安装有限公司于本判决生效后十日内向孟X支付营养费9000元、误工费24561元、护理费6518.40元、精神抚慰金12000元、交通费200元，以上合计52279.40元，扣减由被上诉人某保险公司支付的住院津贴7200元后，合计45079.40元。
一、二审案件受理费9093元、鉴定费3435元，由被上诉人某保险公司负担8143元，由上诉人赤峰林立钢构彩板安装有限公司负担2130元，由上诉人孟X负担2255元。
本判决为终审判决。
审判长 黄树华
审判员 张斯琪
审判员 郭光宇
二0一九年十月二十五日
法官助理 张春华
书记员 魏云彤