（2019）兵08民终136号 人身保险合同纠纷 二审 民事 新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 2019-05-17

上诉人（原审原告）：新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司，住所地：石河子开发区。
法定代表人：曾XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王XX，新疆双信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：石河子市东环路25小区。
代表人：张妮，该分公司负责人。
委托诉讼代理人：刘XX，女，该公司员工。
上诉人新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司（以下简称天铝公司）因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人天铝公司的委托诉讼代理人王XX、被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
天铝公司上诉请求：1.维持原判决第一项；2.撤销原判决第二项，加判被上诉人给付上诉人保险赔偿金49955.92元；3.被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决混淆了工伤医疗费与一次性工伤医疗补助金的区别，认定事实错误。1.工伤者的医疗费是实际发生的费用，是由用人单位或者工伤保险基金支付的费用。上诉人的雇员马喜林受伤后的医疗费68916.33元，上诉人已经全额支付，马喜林在劳动争议仲裁中没有该项请求，故劳动争议仲裁书中没有该医疗费项目；2.一次性医疗补助金是尚未发生的费用，是劳动者在与用人单位解除劳动合同时，由用人单位或者工伤保险基金支付的费用，用于工伤职工未来生活、医疗过程中的补助费用。工伤医疗费与一次性工伤医疗补助金的性质、发生时间、给付主体等均不同，不能混为一谈。二、一审判决认定上诉人的损失数额未超过135516.50元，与事实不符。1.如上所述，上诉人已经全额支付马喜林受伤后的医疗费68916.33元，一审判决未予考虑错误。2.马喜林受伤后，上诉人派职工对其护理，护理时间超过4个月，支付给职工的工资超过160000元；3.马喜林受伤后，上诉人仍给其按停工留薪期间工资标准发放。远远超出了石河子地区最低工资标准1470元；4.《仲裁裁决书》及《赔偿协议书》中的数额，均不包括上诉人支付的停工留薪期工资、医疗费、护理费等费用。上诉人在本次工伤事故中支付的直接费用超过280000元。不存在保险渔利的情形。三、一审未查清本案事实，处理简单粗糙。请求二审法院查明事实，公正判决。
某保险公司辩称，1.上诉人一审提交的住院票据显示为公费医疗，因此该部分医疗费用不是上诉人的实际损失；2.上诉人原审提交的马喜林收条和协议，反映上诉人支付了130000元费用，并非上诉人所称的280000元；3.仲裁书认定的残疾赔偿金为100000元左右，应以该数额为基础，按保险合同的约定赔偿。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
天铝公司向一审法院起诉请求：被告给付原告雇员工伤保险赔偿金178696.60元（医疗费60000元、住院补贴1976元、误工补助2420.60元、伤残保险金114000元、鉴定费300元）。
一审法院认定事实：2017年3月29日，经石河子市工商行政管理局核准，新疆生产建设兵团农八师天山铝业有限公司企业名称变更为新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司。
2016年3月18日，原告为马喜林等326位生产工人在被告处投保雇主责任保险，险种包括：雇员因工死亡、伤残险及雇员医疗险；每人责任险限额分别为600000元、60000元；保险费共计97800元。保险期间：自2016年3月18日零时起至2016年12月31日24时止。双方保险单中关于“雇主责任保险特别约定”约定：“1.本保险按雇主责任险N262号[040D]条款承保；2.本保险每次事故绝对免赔率为核定损失金额5%；3.本保险每次事故每人死亡、伤残责任险限额600000元；每人医疗费用赔偿限额60000元；附加意外伤害住院补贴每人每日住院现金保障额40元；4.被保险人涉及伤残、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构、当地劳能力鉴定委员会或司法鉴定机构出具的伤残程度证明、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的死亡证明、销户证明；5.根据规定伤残程度等级分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。我公司按照本标准执行伤残等级相对应的赔偿责任限额比例分为十档，伤残程度第一级相对应的赔偿责任限额比例为100%，伤残程序第十级对应的赔偿责任限额比例为10%，每级相差10%；6.保险人在按照国家工伤保险待遇规定的标准的基础上扣除绝对免赔率的5%和自费药费用进行赔付，具体赔付项目包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费和住院期间每天40元的住院补贴，其余应由被保险人承担的诊疗项目费用，药品和辅助器具使用费用，住院服务费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准（住院补贴无免赔天数，最高补贴天数为180天）；7.保险事故发生后被保险人雇员暂时丧失工作能力的，经医院证明，对于丧失工作能力期间误工损失，保险人按照当地最低工资标准赔偿误工补助，最长赔付天数为365天（无免赔天数）；8.发生医疗伤残事故的，被保险人雇员治愈后，被保险人可先行向保险人要求赔付医疗费，伤残保险待遇等到伤残等级鉴定出来之后再赔付。”
《雇主责任保险条款》第二十五条第五款约定：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供相关部门出具的有关事故证明、有关法律文书或赔偿协议、被保险人已支付的赔偿凭证。”第二十八条约定：“被保险人给员工雇员造成损害，被保险人未向该员工雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”
2016年4月26日，原告雇员马喜林在原告生产车间工作中，被同事操作的钢爪定位机抓伤头部。2016年4月26日至6月17日，马喜林在石河子大学医学院第一附属医院治疗，花费医疗费68916.33元。
2016年7月27日，新疆生产建设兵团第八师石河子市人力资源和社会保障局作出师市伤认字[2016]285号工伤认定决定书，认定马喜林受伤为工伤。2017年4月24日，新疆生产建设兵团八师劳动能力鉴定委员会作出劳鉴字[2017]118号劳动能力鉴定结论，认定马喜林因工伤丧失劳动能力程度为九级。后马喜林申请劳动仲裁，仲裁裁决书裁决原告向马喜林支付一次性伤残补助金23850元、一次性工伤医疗补助金35530.25元、一次性伤残就业补助金76136.25元。
2017年10月10日，原告与马喜林达成协议，主要内容有：1.马喜林受伤所发生的停工留薪期工资、医疗费、陪护费等已由原告全部付清；2.马喜林自愿要求原告支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等款项合计130000元；3.本协议为一次性终结处理协议，自本协议签订之日起，双方再无任何劳动争议，马喜林自愿放弃其他要求，不得再以任何理由提出劳动仲裁申请。2017年10月16日，原告向马喜林支付补助款130000元，马喜林出具收条。
另查，石河子地区最低工资标准为1470元/月。
一审法院认为，原告为马喜林等生产工人在被告处投保雇主责任保险，原、被告之间的保险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点为：被告应当给付原告多少保险金。
一、依据保险人给付保险金的目的不同，保险合同可以分为损失填补保险合同与定额给付保险合同。损失填补保险合同，是指在保险事故发生时，由保险人评估被保险人所遭受的实际损失，并在保险金额限度内给付保险金，以弥补被保险人所受实际损失的保险合同。定额给付保险合同，是指当事人双方预先约定一定数额保险金额，于保险事故发生时，保险人即按该保险金额给付保险金，既不得增减，也无须重新计算的保险合同，本案双方签订的雇主责任保险合同应当属于损失填补保险合同。
二、损害填补保险合同最基本原则是损害补偿原则，所谓损失补偿原则，是指在补偿性保险合同中，被补偿人因保险事故遭受损失，应如数获得赔偿，以使被保险人在经济上恰好能恢复至保险事故发生以前的状态。该原则要求被保险人获得赔偿不得超过其遭受的损失。保险法上损失补偿原则之目的与功能，在于通过不当得利之禁止以防止道德风险。如按照原告诉讼请求计算保险金，原告将会超出其实际损失获得利益，这将会带来巨大的道德风险，背离保险制度初衷。故该院对被告的该项抗辩予以采纳。
三、根据<最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释>第九十三条的规定：“下列事实，当事人无须举证证明：……（六）已为仲裁机构生效裁决所确认的事实；……。”在雇主保险合同中约定每次事故绝对免赔率为核定损失额的5%，被告保险公司却没有对该起事故进行核对。所以应当以仲裁决定书中确定的赔偿金额为135516.5元，作为核定损失额的依据。故被告应当向原告支付保险金128740.68元（135516.5元X95%）。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、<最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释>第九十三条规定，判决：
一、被告某保险公司于判决书生效之日起十日内给付原告新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司保险金128740.68元；
二、驳回原告新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司其余诉讼请求。
案件受理费3874元（原告已交纳），由被告某保险公司承担，与前款同期给付原告新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司。
二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。二审诉讼中经本院对出具医疗费票据的石河子大学医学院第一附属医院调查，该医院证明医疗费系上诉人交纳。被上诉人认可医疗费属于承保范围，认可上诉人支出的医疗费其应在60000元限额内赔偿，称如果不考虑仲裁和实际支付数额，上诉人在起诉状中所列的数额正确。
本院认为，根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，本案争议焦点为：被上诉人应赔偿上诉人保险金数额如何确认。
上诉人在被上诉人处投保有雇主责任保险，上诉人雇员马喜林在工作中受伤，被上诉人应当承担赔偿责任。马喜林受伤后，上诉人支付了68916.33元医疗费，该费用被上诉人应在60000元限额内进行赔偿，而劳动仲裁裁决中不包含该费用，故原审判决未认定该费用不当。上诉人原审诉讼请求并未超过仲裁裁决认定数额与医疗费的合计数额，且上诉人原审诉讼请求的数额合理，被上诉人应给付上诉人保险金178696.60元。原审判决认定有误，本院依法予以纠正。
综上所述，上诉人的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十三条第一款第六项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283号民事判决;
二、被上诉人某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付上诉人新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司保险金178696.60元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
一审案件受理费3874元，二审案件受理费1049元，合计4923元（上诉人已预交），由被上诉人某保险公司负担，与前款同期给付上诉人新疆生产建设兵团第八师天山铝业股份有限公司。
本判决为终审判决。
审 判 长　　刘巧贞
审 判 员　　范军鸿
审 判 员　　杨书钢
二〇一九年五月十七日
书 记 员　　朱晓萱