（2019）黔01民终3282号 人身保险合同纠纷 二审 民事 贵阳市中级人民法院 2019-07-17

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地广东省深圳市福田区。
法定代表人：肖X。
委托诉讼代理人：吴X，北京市炜衡（贵阳）事务所律师，执业证号：15201201810037890。
被上诉人（原审原告）：贵阳宏运达货运有限公司，住所地贵州省贵阳市云岩区-28号。
法定代表人：郑XX，该公司总经理。
上诉人因与被上诉人贵阳宏运达货运有限公司（以下简称宏运达公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院(2018)黔0103民初6477号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销原判，查清事实后依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人依据保单尾号为1117的保险合同请求上诉人赔偿损失无事实依据，因出险时已超过该保险合同的保险期限；2、保单尾号为1581的保险合同投保人为贵阳宏运达货运有限公司贵阳分公司，投保主体并不是被上诉人，且保险期限自2017年8月6日开始，被保险人王道生出险时间（2017年8月4日）并不在保险期限内；3、一审判决认定事实错误，根据涉案保险条款第九条规定，续保应同时满足投保人同意、同一投保人、保险期间届满或之前向保险人交纳续保保险费的条件，而本案中被上诉人提供的营业执照与被上诉人并非同一法人主体，不存在保险合同延续，虽被上诉人在2018年8月2日通过网络平台支付了保费，但因营业执照已失效，故保险人未同意其投保的请求，投保未成功，一审判决认定保险合同在被上诉人交纳保费时生效错误；4、2017年8月3日被上诉人的委托代理人黄光靖上传了另一法人主体即贵阳宏运达货运有限公司贵阳分公司的营业执照在网络平台重新投保，但投保意外险的生效时间在网络平台系统已经设置为T+3个工作日，故投保生效日期只能选择投保当日的后三天为生效日期，该生效日期当时征得了黄光靖的同意，在投保申明中也告知“保险合同的成立、生效是以保险公司出具保单为准，确认非以支付保费为保险合同的成立要件”。
宏运达公司辩称，1、上诉人提到的续保条款并没有需要重新投保的规定，只要缴纳保费就可以续保；2、两份保险合同投保人是同一主体，本案所涉的两份保险合同在事故发生前者已存在，无论是哪一份保险合同，上诉人都应承担责任。
宏运达公司向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿投保人贵阳宏运达货运有限公司支付被保险人王道生医疗费、住院补贴8万元；2、判令某保险公司赔偿投保人贵阳宏运达货运有限公司因理赔投诉、咨询、申诉产生的人工费2万元；3、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年，原告通过慧择网在被告处投保太平企业无忧团体意外保险，被告于2016年8月1日向原告出具了太平企业无忧团体意外保险（D款）电子保单（保单号62002111920160001117），保单载明：保险期间为2016年8月4日至2017年8月3日；被保险人人数为29人（不含王道生）；每人保险金额为60万元，被告就前述保险单向原告出具批单，对被保险人进行变更，增加王道生等作为被保险人。前述保险合同适用某保险公司无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版），保险条款第九条载明：投保人可于每个保险期间届满或之前，按照续保当时保险人执行的条款和费率交纳续期保费，则本保险合同延续一年。在该保险单即将到期之际，原告按照自己续期意愿于2017年3月9日2017年8月2日支付续期保费至慧择网，但因未能提交有效营业执照，系统未能成功承保。原告于2017年8月3日提交贵阳宏运达有限公司贵阳分公司有效证件，被告生成保单号为62002111920170001581的保险单，保险单载明：保险期限自2017年8月6日至2018年8月5日；被保险人含王道生。2017年8月4日11时许，王道生在工作过程中摔伤入院治疗。后王道生与原告签订《协议》，约定原告赔偿王道生8万元，原告向王道2017年11月7日生支付赔偿款8万元，王道生向原告出具收条。王道生随即向原告出具委托书，将王道生对被告的保险金主张权转让给原告。
一审法院认为，原告于2016年在被告处投保的太平企业无忧团体意外保险的保险期间为2016年8月4日至2017年8月3日，保险合同中约定合同届满或之前交纳续期保费，则本保险合同延续一年，原告在保险合同尚未到期时于2017年8月2日选择续保，并交纳保险费，被告接受了原告的保险费，表明原告与被告之间已经达成保险的意思表示，应当认定为保险合同关系成立、生效。根据保险合同约定，保险合同延续一年，保险合同在原告交纳保险费用时，保险期间应当从2017年8月3日起延续一年。因此王道生受伤时，在保险期间内，被告应当承担对伤者的保险金赔付责任。现王道生将保险权益转让给原告，原告有权向被告主张保险赔偿金。因原告向王道生支付8万元赔偿款，被告应当支付原告保险金8万元。对于原告主张的投诉、咨询、申诉产生的费用2万元，其未能举证证明，且于法无据，不予支持。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条之规定，判决：一、被告太平财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内一次性支付原告贵阳宏运达货运有限公司保险金8万元；二、驳回原告贵阳宏运达货运有限公司其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告贵阳宏运达货运有限公司负担230元，由被告太平财产保险股份有限公司担920元。
二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明：尾号为1581号的保险单载明：意外身故、残疾每人保额600000元，意外医疗费用每人保额50000元（1-3类职业免赔100元，按100%进行赔付；4-5类职业免赔100元，按80%进行赔付），意外住院津贴每人保额36000元（3天免赔，累计以180天为限，每次赔偿期限90天，每日住院津贴200元）。被保险人王道生入院、出院记录载明：王道生入院时间为2017年8月5日1时15分，出院时间为2017年11月8日10时41分，共计住院96天。王道生住院产生医疗费61597.62元。其余查明的事实与原判决认定的事实一致。上述事实有当事人陈述、保险单、保险条款、《协议》、发票、入院记录、出院记录等证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。
本院认为，被上诉人宏运达公司于2016年在上诉人某保险公司处投保的太平企业无忧团体意外保险的保险期间为2016年8月4日至2017年8月3日，保险合同中约定合同届满或之前交纳续期保费，则本保险合同延续一年，该约定中保险合同延续一年的条件为“在约定合同届满或之前交纳续期保费”，现被上诉人宏运达公司在保险合同尚未到期日（2017年8月2日）选择续保，并交纳保险费，上诉人某保险公司接受了被上诉人宏运达公司的保费，虽上诉人某保险公司提出被上诉人宏运达公司续保的营业执照有瑕疵，但营业执照并不是双方约定的续保成立的必要条件。因此，本院认定双方之间已经达成续保的意思表示，续保一年的保险合同关系成立、生效，续保的期间从2017年8月3日起延续一年。保险期间，被保险人王道生在工作过程中摔伤，上诉人某保险公司应根据保险合同的约定对被保险人王道生的保险金承担赔付责任。
关于上诉人某保险公司应向被上诉人宏运达公司支付保险金的认定问题。虽被上诉人宏运达公司向伤者王道生支付的赔偿费用为80000元，但上诉人某保险公司对该赔偿金额未予确认，因此，有关保险人应支付的保险金额只能依据保险合同的约定。本案中，涉案保险合同虽约定意外医疗费用1-3类职业免赔100元，按100%进行赔付；4-5类职业免赔100元，按80%进行赔付），但因保险合同双方当事人对被保险人为王道生等人的职业类别并未明确约定，故对被保险人王道生的医疗费的赔付应按不利于上诉人某保险公司一方的约定，即按1-3类职业免赔100元，按100%进行赔付，被保险人王道生的医疗费为61497.62元（61597.62元-100元×100%），超过保险合同约定的意外医疗费用限额，故上诉人某保险公司应在意外医疗费用限额内支付被上诉人宏运达公司意外医疗费50000元。关于意外住院津贴，现被保险人王道生本次住院96天，根据保险合同载明：意外住院津贴每人保额36000元（3天免赔，累计以180天为限，每次赔偿期限90天，每日住院津贴200元），现上诉人某保险公司应赔付的住院时间为93天（96天-3天），已超过每次赔偿期限，故应按90天计算，上诉人某保险公司应支付被上诉人宏运达公司意外住院津贴为18000元（90天×200元）。综上，上诉人某保险公司应支付被上诉人宏运达公司的保险金为68000元（意外医疗费50000元+意外住院津贴18000元）。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销贵州省贵阳市云岩区人民法院（2018）黔0103民初6477号民事判决第二项；
二、变更贵州省贵阳市云岩区人民法院（2018）黔0103民初6477号民事判决第一项为：某保险公司于本判决生效之日起十日内支付贵阳宏运达货运有限公司保险金68000元；
三、驳回贵阳宏运达货运有限公司的其余诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由贵阳宏运达货运有限公司负担368元，由某保险公司负担782元；二审案件受理费2300元，由贵阳宏运达货运有限公司负担736元，由某保险公司负担1564元。
本判决为终审判决。
审判长　　刘永菊
审判员　　厉文华
审判员　　叶黔山
二〇一九年七月十七日
法官助理张玉梅
书记员肖绚