（2019）川15民终2782号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-12-25

上诉人（原审原告）：欧X1，女，汉族，住四川省高县。
法定代理人：欧X2（系欧X1之母），女,汉族,住四川省高县。
委托诉讼代理人：李X甲，筠连县维新法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市翠屏区-4号2层A区。
负责人：杨X，总经理。
委托诉讼代理人：李X乙，男，公司员工。
上诉人欧X1因与上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2019）川1525民初1161号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
欧X1上诉请求：1.请求撤销四川省高县人民法院（2019）川1525民初1161号民事判决，改判某保险公司支付欧X1的实际损失、医疗费32299.12元；2.本案一二审诉讼费由某保险公司承担。事实和理由：欧X1支付的32299.12元医疗费为直接损失，案涉保险合同系给付性合同，不适用填补原则，发生保险事故保险人就应当足额支付保险金，与交通事故侵权人是否赔偿不存在竞合关系。
某保险公司辩称，医疗费系经济损失，是可以确定的损失，应当适用补偿原则，医疗费已由侵权人实际赔付。
某保险公司上诉请求：1.请求撤销四川省高县人民法院（2019）川1525民初1161号民事判决，依法改判；2.一二审诉讼费由欧X1承担。事实和理由：欧X1在交通事故中无责，其住院期间产生的护理费、住院伙食补助费、交通费、伤残鉴定费，共4470元应由侵权人承担，不属于案涉保险合同的赔偿范围。
欧X1辩称，护理费、伙食补助费、交通费是实际损失，鉴定费是为确定伤残程度必然支出的费用，应当由某保险公司承担。
欧X1向一审法院起诉请求：要求某保险公司给付保险金109821元。
一审法院认定事实：欧X1系高县硕勋小学校学生。2018年9月1日，欧X1的法定代理人通过学校为其在某保险公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险和附加疾病身故保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险。某保险公司于2018年9月28日收取高县硕勋小学校转交的保险费后，于同年11月8日打印保险单。此后，某保险公司未要求投保人在投保单上签字，也未向投保人交付相应的保险条款。
2019年4月8日，欧X1因发生交通事故导致受伤，随即被送往高县人民医院住院治疗1天后转入高州医院住院治疗，入院诊断为：胫骨骨折，皮肤裂伤等。住院27天好转出院。住院期间产生医疗费用32299.12元，该笔费用由肇事车主赔付。出院后，欧X1的伤情经四川金沙司法鉴定所鉴定为十级伤残，为此支付鉴定费用1000元。
另查明，交通事故发生后，欧X1的法定代理人要求某保险公司出具保险单，该保险单载明保险期间为2018年9月1日至2019年8月31日，意外残疾的保险金额为60000元，附加疾病身故保险金额为40000元，附加意外伤害医疗保险的保险金额为4500元，附加住院医疗保险的保险金额为35000元。该保险单上特别约定，学生、幼儿非寒暑假期间意外残疾保障为40000元，寒暑假期间意外残疾保障为60000元。本案在庭审中，某保险公司提交了相应保险条款，其中附加疾病身故保险条款明确的保险责任为:“在本保险合同的保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内自本附加险合同生效之日起90日后因疾病身故的，保险人按本附加险合同的约定给付疾病身故保险金。”附加意外伤害医疗保险条款在保险责任一栏明确约定：“本附加险合同为费用补偿性合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。欧X1的法定代理人为其在某保险公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险和附加疾病身故保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险，系双方的真实意思表示，属合法、有效的民事行为，双方依法成立保险合同关系。欧X1在保险期内因交通事故意外受伤致残，属于保险合同约定的保险责任范围，某保险公司应当按照保险合同约定的保险责任范围内承担保险责任。
对某保险公司辩称应当按照欧X1的伤残等级按比例支付意外残疾保险金，且殴丽主张的交通费、住院伙食补助费、护理费属于免赔范围以及鉴定费用不应承担赔偿责任的意见，一审法院审查后认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，某保险公司未要求投保人在投保单上签字确认，在保险合同成立后也未向投保人交付保险条款，对主险和附加险中关于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付的条款未向投保人作出明确说明。故该条款对投保人和被保险人不产生效力。殴丽主张的鉴定费属于被保险人为查明和确定保险事故所造成损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，依法应当由某保险公司承担。因此，对某保险公司的辩解主张，一审法院不予支持。
本案中，尽管某保险公司未向投保人交付保险合同和保险条款，但根据主险和附加险险种名称、投保单上的特别约定以及通常的交易习惯，足以让投保人充分认识各项保险所承保的主要责任范围。因此，对保险条款中保险责任一栏除涉及免赔额、免赔率、比例赔付、减轻保险人责任等内容因保险公司未尽到明确说明义务不发生效力以外，其他保险责任范围的约定对双方当事人仍有合同效力。欧X1因交通事故意外受伤并导致残疾，不属于因疾病身故，某保险公司不应在附加疾病身故保险责任限额内承担保险责任。殴丽主张的医疗费用32299.12元已经由侵权人实际赔付，按照附加意外伤害医疗保险条款关于保险责任的约定，该附加险合同属于费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。因此，某保险公司对欧X1主张的医疗费用32299.12元不应承担保险责任。
欧X1因意外事故受伤住院，对其主张的护理费、住院伙食补助费、交通费，属于治疗过程中产生的必要的费用，其合理部分应当由某保险公司在附加住院医疗保险责任限额内承担保险责任。但欧X1主张的住院伙食补助费和护理费标准过高，一审法院按照当地一般人身损害赔偿标准确定护理费为每天80元，共计2160元。住院伙食补助费每天为30元，共计810元。欧X1主张的精神抚慰金5000元，因不属于保险责任范围，一审法院依法不予支持。
殴丽因交通事故受伤发生在非寒暑假期间，其主张的残疾赔偿金为66432元，超过了非寒暑假期间意外伤害保险40000元的限额，某保险公司应当在意外伤害保险责任限额内给付欧X1保险金40000元。欧X1住院期间产生的护理费2160元、住院伙食补助费810元、交通费500元，计3470元，某保险公司应当在附加住院医疗保险责任限额内承担保险责任。欧X1主张的伤残鉴定费1000元，因保险法对承担方式有明确的规定，不属于保险合同双方当事人可约定的范围，应当由某保险公司在保险责任限额以外单独承担。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、某保险公司在本判决生效之日起十日内给付欧X1保险金43470元。二、某保险公司在本判决生效之日起十日内赔付欧X1鉴定费1000元。三、驳回欧X1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1248元，由某保险公司承担494元，由欧X1承担754元。
二审中，欧X1向本院提交新证据：调解协议1份，拟证明医疗费应由某保险公司承担。某保险公司质证意见：该证据与本案不具有关联性，且明确医疗费由侵权人支付。本院认证意见：该调解协议系欧X1与案外人达成，某保险公司并未参与，达不到欧X1的证明目的。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1.某保险公司是否应赔偿欧X1医疗费32299.12元；2.护理费、住院伙食补助、交通费、鉴定费是否属于某保险公司的赔偿范围。
关于争议焦点一，即某保险公司是否应赔偿欧X1医疗费32299.12元的问题。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该规定明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，某保险公司不能以欧X1已在案外人处获得赔偿为由拒绝赔付医疗费。保险条款中关于适用医疗费补偿原则的内容属免除某保险公司责任的条款,因某保险公司未要求投保人在保单上签字，亦未向投保人交付保险条款，其中涉及的免赔额、免赔率、赔付比例等免责条款对欧X1不产生效力，且双方当事人对医疗费32299.12元的金额均无异议，未超过附加住院医疗保险的保险金额，故对欧X1主张某保险公司应当给付其医疗费32299.12元的上诉请求，本院予以支持。
关于争议焦点二，即护理费、住院伙食补助、交通费、鉴定费是否属于某保险公司的赔偿范围的问题。本案系意外伤害保险合同纠纷，虽保险条款中涉及免赔额、免赔率、赔付比例等免责条款因保险人未交付保险条款而对欧X1不产生效力，但保险条款中涉及保险责任、保险范围等条款对双方当事人仍有拘束力。案涉保险条款均未将护理费、住院伙食补助、交通费、鉴定费纳入保险责任范围，仅载明“医疗费用”，且根据主险和附加险险种名称、投保单上载明的内容，并不能当然推定护理费、住院伙食补助、交通费、鉴定费属于保险责任范围。对某保险公司主张护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费，共4470元，不属于其赔偿范围的上诉理由，本院予以支持。故某保险公司应向欧X1支付的保险金为72299.12元（住院医疗32299.12元＋意外残疾40000元）。
综上所述，欧X1、某保险公司的上诉请求均成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省高县人民法院（2019）川1525民初1161号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内给付欧X1保险金72299.12元；
三、驳回欧X1的其他诉讼请求。
一审案件受理费1248元，由欧X1负担374元，由某保险公司负担874元；二审案件受理费1519元，由欧X1负担456元，由某保险公司负担1063元。
本判决为终审判决。
审判长　　郭美宏
审判员　　彭晓烽
审判员　　聂华竟
二〇一九年十二月二十五日
书记员　　徐　莲