（2019）渝01民终6899号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2019-11-01

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地重庆市渝中区，统一社会信用代码91500000902834XXXX。
负责人：周X，总经理。
委托诉讼代理人：王X，重庆彰义律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谭XX，女，汉族，住重庆市铜梁区。
委托诉讼代理人：甘XX，谭XX之夫。
委托诉讼代理人：胡X，重庆利安律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人谭XX人身保险合同纠纷一案，不服重庆市铜梁区人民法院(2019)渝0151民初3288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月20日立案后，依法组成合议庭，于2019年10月24日进行了调查询问。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人王X，被上诉人谭XX的委托诉讼代理人甘XX、胡X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或改判上诉人不承担赔付责任；2、诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1、一审法院已查明谭XX住院病历入院记录中记载患者10年前因直肠癌行手术治疗，谭XX投保时隐瞒了该病史，未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，上诉人依法享有解除保险合同的权利，且上诉人已在法定时间内送达解除通知，保险合同已解除；2、本案保险合同系被上诉人通过网络投保方式与上诉人签订的，被保险人通过网络投保须按照保险人指示按顺序阅读网页并勾选相关选项，上诉人已通过网络操作程序完成提示和明确说明义务。上诉人一审时已举示投保流程，被上诉人应按顺序阅读后作出的相应勾选。即便本案系他人代为投保，并不影响上诉人已尽到了提示和明确告知义务，被上诉人应当对其代理人作出的行为承担相应的法律后果。
被上诉人谭XX在二审庭审中辩称，上诉人的事实理由不能成立，请求驳回上诉维持原判。1、一审法院适用法律正确，双方的保险合同尚未解除。双方保险合同解除的约定事由并未出现，条件未成就，即投保人故意或者重大过失未履行如实告之义务的情形并未出现。如实告知是以上诉人进行询问为前提，上诉人未举示书面的询问记录，上诉人称是通过手机投保，但上诉人未证实投保的过程系被上诉人在操作，并在手机页面上进行了询问。上诉人认为系他人代为投保，但未证明上诉人委托他人代为操作投保流程并进行了询问。2、被上诉人在收到解除通知后，已经依法向法院起诉主张履行合同，故解除通知并未生效。一审法院认定事实清楚。
谭XX向一审法院提出诉讼请求：一、判令某保险公司给付保险金55643.37元（住院治疗费62043.37元-免赔10000元+护理费120元/天×30天）；二、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实如下：2018年11月21日，谭XX在重庆市铜梁区邮局取钱后，经工作人员推荐购买了某保险公司的“中高端住院医疗保险”。谭XX将身份证交给了工作人员，并交纳了保险费847元。之后，工作人员向其出具了《中高端住院医疗保险保险单》一张。保险单记载的主要内容：保单号码：ＡＣＨＱ82013818ＰＡＡＡＡ1ＶＶ，投保人谭XX，被保险人谭XX，身份证号5102281958××××××××，有社保，产品名称中高端住院医疗保险，保障内容为住院医疗（年免赔额10000元／人，100%给付），保险金额为1000000元／人，保险费847元。保险期限365天，自2018年11月22日00时起至2019年11月22日00时止。
2019年3月7日，谭XX因身体不适开始在重庆市铜梁区人民医院住院治疗，并于2019年4月6日出院。经医院出院诊断为1.胰头腺癌；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.直肠癌术后。谭XX住院共计产生医疗费62043.37元（含护理费904.80元），其中医保统筹报销19502.92元，医院垫付112.97元，谭XX自行支付42427.48元。住院病历入院记录中记载“患者10年前因直肠癌行手术治疗”。
2019年3月9日，谭XX家属向某保险公司报案，报案号ECXXX170190148582。2019年4月17日，谭XX向某保险公司提交了病历等理赔资料。2019年5月5日，某保险公司向谭XX送达了《解除合同及拒赔通知书》。该通知书载明：“……贵方于2018/11/22为谭XX投保了中国太平洋财产保险股份有限公司的《中高端住院医疗保险》即“太保E保·百万医疗险”。保险合同编号：ACXXX2013818PAXXX1VV,保险期限：2018/11/22—2019/11/22。根据审核，我们了解到：您投保前确诊结肠癌；贵方在投保时未如实告知本公司上述事项。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定，我司正式通知贵方：保险合同ACXXX2013818PAXXX1VV自生效之日即2018年11月22日起解除；我司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。请贵方收到本通知后十个工作日内前来我司办理退保手续……”。2019年5月9日，谭XX起诉来院。
另查明，某保险公司举示的《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》（产品注册号：C00001432512017021000001）载明：“……第二条被保险人和投保人一、被保险人除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人最高可以连续投保至80周岁（含80周岁）……第四条如实告知订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。……保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……第八条合同解除与终止……二、发生下列情形时，本合同自动终止：（一）保险合同期满；（二）被保险人死亡；（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止……第十条保险责任在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同）或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等……二、补偿原则和给付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。(二)本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径获得的医疗费用补偿可用抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付……”。
庭审中，某保险公司陈述案涉保险系通过智能手机等设备投保，且全部操作均需在智能手机等终端上操作。谭XX陈述其年龄较大无智能手机也不会操作，均由相关工作人员操作。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、案涉保险合同是否已解除；二、谭XX的赔偿请求是否应当支持。针对上述争议焦点，一审法院评析如下：
一、案涉保险合同是否已解除的问题
本案中，某保险公司根据《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定通知谭XX解除合同，某保险公司应当举证证明其享有合同解除权，即已具备《中华人民共和国合同法》第九十三条或第九十四条规定的条件。某保险公司现举示的证据不足以认定上述事实，其理由如下：《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。虽然某保险公司举示了投保系统流程截图证明其操作流程中设置了告知疾病的对话框，并认为谭XX未在该对话框填写告知曾患病的相关内容，其行为系未如实告知的行为，但是如实告知的前提为某保险公司已向谭XX进行了询问。某保险公司举示的证据不足以证明其已向谭XX进行了询问，故无法认定谭XX未如实告知的事实。其具体体现在以下方面：首先，某保险公司未举示其向谭XX进行了书面或口头询问的相关证据；其次，即使按某保险公司的说法通过投保系统对话框的形式进行的询问，某保险公司也应当对投保系统操作人员的身份进行核实，某保险公司既未提交操作时当事人的相关视频资料或图像资料也未提交对操作人员身份进行校验的相关证据，操作人员身份不明就无法明确询问的对象。据此，某保险公司举示的证据不足以认定其已向谭XX进行了询问，进而其不具有合同解除权，故案涉保险合同尚未解除。
二、谭XX的赔偿请求是否应当支持的问题
本案中，双方订立的保险合同明确约定被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按合同约定给付保险金。谭XX于2019年3月7日因病住院，其符合双方约定支付保险金的情形，故某保险公司应当支付保险金。
关于具体的费用问题。因保险合同中明确约定“本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付”，故应先扣除医保统筹和医院垫付的费用后再按合同的约定进行给付，即按谭XX自行支付的金额作为赔付费用的计算标准。因保险合同中约定了年免赔额10000元，谭XX自行支付了42427.48元，故某保险公司应当支付32427.48元。关于谭XX请求支付护理费3600元的主张，因本合同所指的护理费应为医院收取的护理费，且本案住院费用清单中明确记载医院收取了护理费904.80元，故谭XX请求另行主张的意见，一审法院不予支持。据此，谭XX请求某保险公司支付保险金55643.37元的主张，一审法院支持32427.48元，超出部分不予支持。
综上，谭XX的诉讼请求，一审法院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第九十三条、第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：一、某保险公司于判决生效后十日内支付谭XX保险金32427.48元；二、驳回谭XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192元，减半收取596元，由谭XX负担291元，由某保险公司负担305元。
二审期间，双方当事人均未举示新证据
本院查明事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……本案中，上诉人某保险公司未举示充分、有效的证据证明其已向被上诉人谭XX询问了罹患疾病的相关情况，且本案中投保系统的操作人员身份无法核实，上诉人作为该情况的举证义务人，应承担举证不能的不利后果。因现有证据不足以证明被上诉人谭XX存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，上诉人不具有《中华人民共和国保险法》第十六条规定的合同解除权，不应认定本案保险合同已经解除。鉴于被上诉人谭XX于2019年3月7日因病住院，符合当事人双方约定的支付保险情形，一审法院据此认定上诉人某保险公司应向被上诉人谭XX支付相应保险金，并无不当。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由均不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费610元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　章兴东
审 判 员　向　川
审 判 员　汪　骞
二〇一九年十一月一日
法官助理　周睿琪
书 记 员　袁世航