（2019）鄂09民终1015号 人身保险合同纠纷 二审 民事 孝感市中级人民法院 2019-07-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：湖北省孝感市孝南区。
法定代表人：陶XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：周XX，湖北睡虎律师事务所律师。代理权限：代为承认诉讼请求，和解，申请重新鉴定，选定鉴定机构，上诉，签收法律文书等。
被上诉人（原审原告）：刘XX，女，汉族，住湖北省应城市。
委托诉讼代理人：刘X，女，汉族，住湖北省应城市。系刘XX之姐。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，提起上诉，申请执行，进行和解、调解，代为签收法律文书等。
上诉人因与被上诉人刘XX人身保险合同纠纷一案，不服湖北省应城市人民法院（2019）鄂0981民初318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月5日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，改判驳回刘XX要求某保险公司赔偿30000元的诉讼请求；2.诉讼费由刘XX承担。事实与理由：一审判决某保险公司赔偿医疗费30000元依据不足。本案基本事实：1.2017年12月4日，刘XX打扫街道时，被蔡木伢驾驶鄂Ｋ×××××摩托车撞伤。2018年5月，刘XX以机动车交通事故纠纷为由起诉，2018年8月，应城市人民法院判决保险公司及蔡木伢赔偿损失130494.91元（包括医疗费33894.06元）。事后，刘XX以人身保险合同纠纷为由，起诉某保险公司赔偿（刘XX所在单位“应城市四里棚街道办事处”为其购买团体人身意外伤害附加医疗险）。2.《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》（2009版）第2.2条补偿原则:本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。3.合同条款明确约定医疗费赔偿系补偿原则，不是一审认定的可以“双份补偿”范围。涉及身体健康赔偿（残疾金等）是可以重复赔偿，这点已经有法律确定。如职工上下班途中因交通事故受伤，可以通过机动车交通事故赔偿，也可以通过工伤赔偿。但医疗费不能重复获赔，依据《湖北省工伤保险条例实施办法》第三十九条规定，职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，刘XX残疾金项已经双倍赔偿【侵权人赔偿63778元；某保险公司赔偿30000元（剩下30000元要求返还）】，但医疗费按照法律规定及合同约定，不应双倍赔偿。否则，违反保险法填补原则，导致被保险人获取不当利益（医疗费是确定的，属于财产损失类）。4.即使判决重复赔偿医疗费，按照约定，一审计算有误。刘XX实际用去医疗费33894.06元（后期医疗等不属合同约定范围，其属于侵权赔偿范围）。按约定，每次事故免赔100元，给付比例80%，刘XX实际医疗费33894.06元，赔偿33894.06元×80%=27115元，扣减100元，应为27115元-100元=27015元。综上，一审判决赔偿依据不足，请求二审法院发回重审或依法改判。
刘XX辩称，1.某保险公司上诉称有《意外伤害医疗保险条款》（2009版），没有向投保人及受益人提供该条款，刘XX所得到的信息就是保险合同约定的项目内容：即残疾给付，每人保险金额300000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故，急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%，保险期限12个月，自2017年8月19日到2018年8月18日止。2.一审判决正确，应该维持。保险合同包括财产保险合同与人身保险合同，财产保险合同法律明确规定不能重复赔偿，但人身保险合同财产的重复赔偿没有强制性规定。《保险法》中虽未明确规定意外伤害医疗险不适用损失补偿原则，但意外伤害医疗险是意外伤害保险的附加险，在法律未明文规定该险种是财产保险的同时，应推定其作为人身险的附加险，也属于人身险，所以被保险人有权依据合同获得赔偿。自从交通事故发生后，刘XX在医院住院治疗50多天，找保险公司及肇事者蔡木伢，一直不予理睬，才走的法律程序。考虑到通过法律程序交强险理赔能够达到一次性到位，但没有想到蔡木伢根本没有履行能力，蔡木伢向法院执行局人说，他本人实际年龄70多岁（是当时人口普查时写错了），身患癌症。法院执行局人员也说，蔡木伢的样貌确实像有70多岁，满脸青色、目光呆滞、头发蓬松，他本人也像患癌症的样子，还拿出检查癌症病例给他们看。刘XX没有想得到重复赔偿，如果蔡木伢赔偿到位，也不会在法院起诉剩余医疗费。事实上，刘XX没有要求重复赔偿，而是扣除部分医疗费后，依据双方合同起诉。3.刘XX没有从其他任何地方取得过医疗费赔偿，包括医疗机构、工伤、诉讼等。保险人购买保险的目的是得到保险利益，在被保人出险后及时地获得理赔，这方面保险公司是有规定的，现保险公司以各种理由拒付，违背了当事人购买保险的初衷，违背保险合同诚实信用原则，损害刘XX的合法权益。4.某保险公司所说的多赔偿残疾赔偿金30000元，要求刘XX退还30000元残疾赔偿金没有事实依据。刘XX没有得到某保险公司所说的该条款内容，即所对应的一到十级伤残的理赔情况。事实上，刘XX在起诉前做了大量工作后，某保险公司考虑到实际情况后才作出的赔偿数额，是某保险公司自愿给付残疾赔偿金，该赔偿金是经过业务员及其相关部门的严格审核及加盖公司的印章后才发放的。对于该60000元残疾赔偿金，刘XX认可的，没有异议。关于后期治疗费9000元，产生该费用的事实发生在合同约定的期限内，只是因为第二次手术（取钢板）不能在当年做，必须经过一到二年后才能做这个手术，是客观存在的费用，应受保险合同的约束，故一审判决正确。刘XX自从发生交通事故后，身体状况非常差，劳动能力受到严重限制，单位（或雇人）也不要刘XX上班，现在生活无着落，而且由于受伤还经常发生癫痫病（原来没有这个病），恳请人民法院依法裁判。5.对伤残等级的具体赔偿金额，某保险公司没有提供出详细条款资料给刘XX质证，只是口头解释说，保险公司方面理解为，意外伤害险最高300000元，伤残等级分十级，那么十级就是30000元，九级就是60000元。刘XX没有看到条款，投保人也没有签字，故理解为合同不成立。6.某保险公司称交强险和意外伤残险得到赔偿就是双份保险。事实上，刘XX没有从任何一个地方得到医疗费赔偿金，不能说是重复赔偿。7.某保险公司向法院提供模糊不清、不全不实的证据材料误导法官、误导当事人，是举证不能，应该承担败诉的责任。伤残金赔偿，是保险公司与四里棚办事处充分协商达成的一致意见，60000元是保险公司签字、盖章、要投保人的银行卡号，把伤残金打进投保人卡号的。8.刘XX在事故后大脑损伤，癫痫发作，记忆力严重受损，对刘XX的生活造成了巨大影响。希望人民法院从法与理、法与情的角度，考虑刘XX的生活困境。
刘XX一审起诉请求：1.某保险公司赔付刘XX意外医疗费用补偿金30000元；2.由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院经审理查明：2017年8月17日，投保人应城市四里棚街道办事处在某保险公司为刘XX购买《团体意外伤害保险》，约定保障项目为：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故，急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期限12个月，自2017年8月19日至2018年8月18日止。刘XX为投保人应城市四里棚街道办事处的指定受益人之一。2017年12月4日，刘XX在打扫卫生过程中，被蔡木伢驾驶鄂Ｋ×××××正三轮摩托车撞伤。2018年5月16日，刘XX将蔡木伢及其车辆投保的中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司起诉至应城市人民法院，请求赔偿其因交通事故造成的各项损失。2018年7月5日，应城市人民法院作出（2018）鄂0981民初820号民事判决，认定刘XX在该交通事故中无责任，受伤后用去医疗费用33894.06元，伤残等级为十级，后期治疗费为9000元。此后，刘XX凭《保险单》要求某保险公司理赔，但某保险公司仅赔付刘XX意外残疾保险金60000元，对于意外医疗费用则以刘XX已通过法院判决由侵权人赔偿，刘XX不应获得重复赔偿为由拒绝赔偿。为此成讼。
一审法院认为，本案是因人身保险合同引发的纠纷，应适用保险法的有关规定予以调整。一、关于某保险公司是否应当支付医疗保险金的问题。首先，刘XX通过应城市四里棚街道办事处在某保险公司为其购买了《团体意外伤害保险》，保险合同合法有效。因刘XX是经某保险公司同意的指定受益人，且刘XX发生意外伤残保险事故在保险合同有效期内，某保险公司理应按照合同约定承担保险责任。其次，人身保险是以人的寿命和身体作为保险标的的，而人的寿命和身体无法用一定数额的金钱来衡量，当保险事故发生时，保险人支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质，也无法达到实际意义上的补偿，因此，不存在实际损失低于或高于保险金额的问题，被保险人只要履行合同约定的给付义务，发生保险事故后就应当得到赔偿。本案中刘XX投保的险种是人身意外保险，保险公司理应按合同约定理赔。刘XX与肇事第三者之间系侵权损害赔偿关系，与某保险公司之间是人身保险合同关系，这两个不同的法律关系独立存在，不能相互替代，亦不能相互抵消。从债权的形成来看，前者形成侵权行为之债，后者形成合同之债。因此，刘XX获得双份赔偿是有理论依据的。再次，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。由此可见，被保险人或者受益人在发生保险事故后，同时向第三人和保险人主张权利，双份受益，也是有法律依据的。综上，某保险公司辩称刘XX意外医疗费用已获侵权人赔偿，不应获得重复赔偿的理由，于法无据，一审法院未予采信。二、关于某保险公司应当支付多少医疗保险金的问题。应城市人民法院（2018）鄂0981民初820号民事判决认定，刘XX实际支出医疗费用33894.06元，司法鉴定意见后期医疗费用9000元，合计42894.06元，根据刘XX与某保险公司双方保险合同约定，医疗费用每人保险金额为30000元，每次事故免赔100元，给付比例为80%，据此计算，某保险公司应支付刘XX医疗保险金30000元。对于某保险公司以后期医疗费用9000元未实际发生不应纳入赔偿的辩称理由，一审法院认为，刘XX后期医疗费用9000元的司法鉴定意见是经一审法院确认的有效证据，是一种既定医疗费用损失，无论该费用是否实际发生，都应当认定为刘XX因意外伤残产生的医疗费用损失，因此，对某保险公司的辩称意见一审法院依法未予采信。三、关于某保险公司主张要求刘XX退还多支付的意外残疾保险金30000元是否应予支持的问题。本案中，刘XX与某保险公司均对某保险公司已支付刘XX保险金60000元以及某保险公司拒绝支付刘XX医疗保险金的事实无异议，庭审中，某保险公司以刘XX伤残程度为十级伤残，按照对应等级，只应赔偿残疾保险金30000元为由，要求刘XX退还多支付的残疾保险金30000元，因某保险公司未提起反诉，故一审法院在本案中依法不予评判。对此，某保险公司可另行主张权利。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十九条第一款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，遂判决：某保险公司于判决生效之日起十日内支付刘XX意外医疗保险金30000元。案件受理费300元，减半收取计150元，由某保险公司负担。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案二审期间，某保险公司为证明其上诉主张向本院提交一份新证据，刘XX未向本院提交新证据。本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。
某保险公司提交2009版《附加意外伤害医疗保险条款》复印件一份，拟证明：该条款第2.2条约定医疗项赔付适用补偿原则。
刘XX对上述证据质证认为，刘XX没有从蔡木伢和保险公司得到过医疗赔付，补偿原则在这里没有体现。
本院认证认为，刘XX对2009版《附加意外伤害医疗保险条款》真实性未提出异议，故本院对该证据的真实性予以确认。
经审理查明，一审查明事实属实，本院依法予以确认。
二审庭审结束后，刘XX向本院提交1.湖北省应城市人民法院（2018）鄂0981执655号执行裁定书，载明：“本院在执行申请执行人刘XX与被执行人蔡木伢、被执行人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，被执行人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司已经履行法律文书确定的全部义务；通过网络查控系统查控及调查被执行人蔡木伢，发现被执行人蔡木伢无可供执行的财产。本案执行债权32994.06元暂时无法执行到位。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第五百一十九条的规定，裁定如下：一、终结湖北省应城市人民法院（2018）鄂0981民初820号民事判决书的本次执行程序；二、申请执行人在发现上述被执行人具备执行条件时，可以再次向本院申请执行。本裁定书送达后即发生法律效力。”2.湖北省应城市人民法院执行局2019年6月27日出具的《关于（2018）鄂0981民初820号民事判决书执行情况说明》，载明：“申请人刘XX与被执行人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司、被执行人蔡木伢机动车交通事故责任纠纷一案，在执行过程中，通过网络查控及调查，没有发现被执行人蔡木伢有财产可供执行，后蔡木伢关掉手机，经多方打听无果，至今无法联系，本案执行债权32994.06元至今未执行到分文。另中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司在上述判决生效后已自动履行全部义务。特此说明”。
依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应围绕当事人的上诉请求进行审理。本案二审讼争的焦点：某保险公司应否向刘XX支付意外医疗保险金30000元。
本院认为，投保人应城市四里棚街道办事处在某保险公司为刘XX等人购买《团体意外伤害保险》，某保险公司向应城市四里棚街道办事处出具保单，双方之间的保险合同关系依法成立有效。故本案应定性为人身保险合同纠纷。刘XX作为投保人应城市四里棚街道办事处在案涉保险合同中所指定的受益人之一，经过了某保险公司的同意，双方应严格按照保险合同履行义务。刘XX于2017年12月4日被蔡木伢驾驶三轮摩托车撞伤，受伤后用去医疗费用33894.06元，伤残等级为十级，后期治疗费为9000元。此次意外伤残保险事故发生于保险合同有效期（自2017年8月19日至2018年8月18日止）内，某保险公司应按照合同约定承担保险责任。某保险公司主张另案中湖北省应城市人民法院已判决保险公司及蔡木伢赔偿刘XX损失130494.91元，其中包括医疗费用33894.06元，依照某保险公司2009版《附加意外伤害医疗保险条款》第2.2条款规定，某保险公司不应向刘XX支付意外医疗保险金30000元。因湖北省应城市人民法院执行局明确表示在另案执行程序中，被执行人蔡木伢无可供执行的财产，执行债权32994.06元无法执行到位。故刘XX要求某保险公司赔偿其意外医疗费用补偿金30000元不属于重复获赔。某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。某保险公司应当按照《团体意外伤害保险》约定向刘XX赔偿意外医疗费用补偿金30000元。
综上所述，某保险公司的上诉理由不成立，因刘XX未在蔡木伢处获得全额赔偿，某保险公司应在保险范围内向刘XX赔偿意外医疗保险金30000元。一审判决认定事实清楚，实体处理得当，依法应予维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　石仁礼
审判员　　汪书力
审判员　　胡　红
二〇一九年七月二十二日
书记员　　董艳乐